opieka paliatywna dla wolontariuszy

Poznań 2006

To co możesz uczynić, jest tylko maleńką kroplą w ogromie oceanu, ale jest właśnie tym, co nadaje znaczenie Twemu życiu.
Albert Schweitzer

opieka paliatywna dla wolontariuszy
Stowarzyszenie Wspierania Opieki Paliatywnej

Poznań 2006

spis treści
Od wydawcy

Zanim zaczniesz
1. Czym jest wolontariat?
2. W obliczu ludzkiego cierpienia

Zwyciężyć chorobę
1. Jak się czuje człowiek, gdy dowie się, że jest chory na raka?
2. Fazy przeżywania choroby nowotworowej
3. Szczerość, wspaniałomyślność, dobroć
4. Stres
4.1. Czynniki stresu poprzedzającego chorobę
4.2. Nauka autosugestii, relaksacji, wizualizacji, odprężania

Mówią lekarze
Wstęp
1. Lekarz wobec człowieka cierpiącego
1.1. Na jakie dodatkowe zasady postępowania warto zwrócić uwagę?
1.2. Jakie wyzwania stają przed bliskimi osoby cierpiącej?
1.3. Jakie potrzeby mają ciężko chorzy pacjenci?
1.4. Ważne umiejętności
1.5. Kapłan
2. Postępowanie u chorych z bólem nowotworowym
2.1. Ból totalny (wszechogarniający)
2.2. Zasady leczenia bólu nowotworowego
3. Objawy ze strony układu pokarmowego
3.1. Nudności i wymioty
3.2. Pragnienie i suchość w jamie ustnej
3.3. Wysięk w jamie otrzewnowej (puchlina brzuszna)
3.4. Zaparcie stolca
3.5. Biegunka
4. Brak apetytu (anoreksja) i wyniszczenie (kacheksja)
4.1. Nawadnianie i żywienie pozajelitowe
5. Objawy ze strony układu oddechowego
5.1. Objawy miejscowe
5.2. Inne objawy spowodowane przez nowotwory płuc
5.3. Objawy ogólne
5.4. Objawy choroby uogólnionej
5.5. Objawy zespołów paranowotworowych
5.6. Leczenie objawów ze strony układu oddechowego
6. Odleżyny
Podsumowanie

Okiem pielęgniarki
1. Podstawowe problemy pielęgnacyjne u chorych terminalnie
1.1. Suchość i grzybica jamy ustnej
1.2. Brak łaknienia i zaburzenia połykania
1.3. Zaparcia
1.4. Nudności i wymioty
1.5. Duszność
1.6. Krwioplucie
1.7. Profilaktyka przeciwodleżynowa

Pomoc socjalna
1. Polski system pomocy społecznej
1.1. Komu?
1.2. Jak?
1.3. Po co?
2. Zasady udzielania pomocy społecznej
3. Jednostki organizacyjne
3.1. Ośrodki pomocy społecznej
3.2. Powiatowe centra pomocy rodzinie
3.3. Regionalne ośrodki polityki społecznej
3.4. Domy pomocy społecznej
3.5. Placówki opiekuńczo-wychowawcze
3.6. Ośrodki adopcyjno-opiekuńcze
3.7. Ośrodki wsparcia
3.8. Ośrodki interwencji kryzysowej

Kapelan w chorobie
1. Kapelan w służbie paliatywnej
2. Okiem księdza
Pani Zofia
Pani Barbara

Zalecane piśmiennictwo


Od wydawcy
Stowarzyszenie Wspierania Opieki Paliatywnej zostało zarejestrowane w 2002 roku i rozpoczęło swoją działalność przy Oddziale Opieki Paliatywnej Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i GruĽlicy (WCChPiG) w Poznaniu, przy ulicy Szamarzewskiego 62.
Oddział Opieki Paliatywnej został uruchomiony w paĽdzierniku 2001 roku z przeznaczeniem dla pacjentów znajdujących się w terminalnym stadium choroby nowotworowej, u których leczenie zostało już zakończone.
My, założyciele Stowarzyszenia (grupa pracowników szpitala) zadaliśmy sobie pytanie: kto będzie kontynuował opiekę po wypisaniu chorego do domu?
Na Oddziale Opieki Paliatywnej chory ma doskonałą opiekę medyczną i pielęgniarską, opiekę psychologa, duszpasterza, a kto pomoże mu w domu? Często jest to osoba samotna, w trudnej sytuacji materialnej, zdarza się, że bez środków do życia, odrzucona przez rodzinę i / lub sąsiadów.
Dlatego właśnie powstało nasze Stowarzyszenie. Za najważniejszy cel postawiliśmy sobie kontynuację opieki rozpoczętej w WCChPiG po zakończeniu hospitalizacji, jako domową opiekę paliatywną i hospicyjną.

W programie działania Stowarzyszenia jest to zapisane następująco:
Abyś mógł jako wolontariusz samodzielnie rozpocząć opiekę nad chorym, musisz najpierw przejść odpowiednie przeszkolenie składające się z dwóch części - teoretycznej i praktycznej.
W części teoretycznej odbędą się zajęcia prowadzone przez:
-lekarzy specjalistów (specjalista medycyny paliatywnej, onkolog, pulmonolog), pracujących na co dzień z chorymi na choroby nowotworowe, często w terminalnym stadium choroby. Lekarze ci byli lub są wolontariuszami, i należą do Stowarzyszenia,
- pielęgniarki z doświadczeniem i kwalifikacjami w pielęgniarskiej opiece paliatywnej - hospicyjnej. W większości pracują na Oddziale Opieki Paliatywnej WCChPiG. Są to również nasze wolontariuszki oraz członkowie Stowarzyszenia,
-pracownik socjalny, który wprowadzi Cię we wszystkie, dostępne obecnie formy pomocy socjalnej, tak abyś umiał wybrać najwłaściwszą pomoc dla Twojego podopiecznego,
-psycholog postara się przybliżyć Ci problematykę kontaktów z umierającym człowiekiem, przygotuje na kontakt z nowym i trudnym światem odchodzenia i żegnania się z życiem, bólem i pogodzeniem, opowie pokrótce, co Cię czeka.
Na zakończenie tej części ustalisz też jak będzie wyglądało Twoje szkolenie praktyczne.
Część praktyczna szkolenia składa się z:
-wizyty na Oddziale Opieki Paliatywnej WCChPiG, podczas której poznasz różne formy pielęgnacji i opieki nad pacjentem,
-wizyt domowych u chorych objętych domową opieką paliatywną. Wizyty te odbędziesz wspólnie z pielęgniarką i będziesz jej pomagał w czynnościach pielęgnacyjnych.
Część praktyczna szkolenia może również odbywać się w ośrodkach zamkniętych, np. w Domu Pomocy Społecznej.
Po przeszkoleniu otrzymasz certyfikat wolontariusza medycznego w zakresie opieki paliatywno-hospicyjnej.
Osobami szkolącymi są także autorzy tego skryptu, którzy z radością powitają Cię po przebytym szkoleniu w gronie naszych wolontariuszy.
Niech niniejsza publikacja będzie dla Ciebie Ľrodłem podstawowych informacji o pracy wolontariusza medycznego oraz pomocą podczas szukania sposobów na udzielanie pomocy socjalnej lub materialnej.

Najważniejszym celem działania
Stowarzyszenia jest poprawa jakości życia chorych i ich rodzin, który należy realizować poprzez:
- Wspieranie opieki paliatywnej i hospicyjnej nad pacjentami z nieuleczalnymi, nie poddającymi się leczeniu przyczynowemu, postępującymi chorobami zwłaszcza nowotworowymi, sprawowanej zazwyczaj u kresu życia. Na tę opiekę składa się uśmierzanie bólu i innych objawów, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspomaganie rodziny chorego w czasie trwania choroby, jak i po śmierci chorego w okresie osierocenia.
- Prowadzenie działalności wspierającej rozwój domowej opieki paliatywnej sprawowanej przez wielodyscyplinarny zespół (lekarzy, pielęgniarek, kapelana, psychologa, pracownika socjalnego, wolontariuszy) jako pomocy najlepiej przyjmowanej przez chorych i ich rodziny. [...]

Bożena WoĽniak
Przewodnicząca Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej
dr n. med. Szczepan Cofta
adiunkt Katedry Fizjopneumonologii
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Naczelny Lekarz Szpitala Klinicznego nr 1 w Poznaniu
członek zarządu Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej


Zanim zaczniesz
Bożena WoĽniak
1. Czym jest wolontariat?
Słowo wolontariusz pochodzi od łacińskiego słowa volontarius, czyli dobrowolny.
Wolontariat to nieodpłatne, świadome i dobrowolne działanie na rzecz innych, wykraczające poza więzi rodzinne i przyjacielskie.
Wolontariuszem może być każdy i w każdej dziedzinie życia, wszędzie tam, gdzie potrzebna jest jakaś forma pomocy.
Wolontariuszy można spotkać praktycznie w każdej sferze życia, np.:
sfera rodzinna
- pomoc w nauce dzieciom z rodzin wymagających wsparcia
- towarzyszenie chorym
- wspieranie osób starszych w codziennych obowiązkach
- opieka nad osobami niepełnosprawnymi
sfera społeczna
- wspieranie prac organizacji pozarządowych
- wolontariat pracowniczy
- obsługa Biur Porad Obywatelskich
sfera medyczno-opiekuńcza
- towarzyszenie chorym w szpitalach
- towarzyszenie chorym w środowisku domowym
- towarzyszenie chorym w hospicjach
- towarzyszenie chorym w domach opieki
i wiele, wiele innych...

W ujęciu ruchu hospicyjnego, wolontariusz to osoba dobrowolnie zgłaszająca chęć pomocy człowiekowi nieuleczalnie choremu.

Opieka prowadzona przez wolontariuszy polega przede wszystkim na czynnościach służebnych wobec chorego, na skierowaniu całej uwagi i wrażliwości na jego potrzeby. To on jest najważniejszy i do jego dyspozycji oddaje się wyspecjalizowaną wiedzę medyczną, stosuje nowoczesny sprzęt, wsłuchuje z głębokim zaangażowaniem w jego życzenia i to właśnie jemu staramy się w miarę możliwości pomóc. Pracę przy chorym należy wykonywać z wielką delikatnością, tak aby nie upokarzać człowieka, który utracił zdolność samodzielnego wykonywania szeregu prostych czynności życiowych. Dzięki temu wolontariusz staje się dla chorego z czasem kimś zaufanym i bliskim, przed kim można się zwierzyć z cierpień duszy i ciała. Wolontariusz pomaga rodzinie nieporadnej wobec ciężko chorego i przerażonej świadomością utraty bliskiej osoby, często nawet wtedy, kiedy osoby tej już zabraknie.
Jeżeli niniejsza broszura znalazła się w Twoich rękach to znaczy, że jesteś bardzo wartościowym człowiekiem, że chciałbyś pomagać ludziom cierpiącym. W kolejnych rozdziałach postaramy się przybliżyć Ci najistotniejsze aspekty obcowania z chorymi, istotę sytuacji w jakich się znajdziesz, postaramy się pomóc, byś mógł jak najlepiej przygotować się do samodzielnego działania. Poprzez wypowiedzi osób mających kontakt z naszymi podopiecznymi spróbujemy przedstawić otoczenie, do którego wejdziesz, które nie tylko będzie służyło Ci w razie konieczności radą i pomocą, ale również będzie na Tobie polegało i liczyło na Twoje skuteczne działanie. Każdy z Was odnajdzie swoją drogę pomagania, a mnie pozostaje życzyć Wam wytrwałości, siły i niewyczerpanych pokładów dobrej energii, która przyda się nie tylko w pracy wolontariusza...

Szczepan Cofta
2. W obliczu ludzkiego cierpienia
Każde bliższe spotkanie z drugim człowiekiem, z jego cierpieniem, jest niepowtarzalnym przeżyciem. Tym bardziej wyjątkowe jest spotkanie się opiekującego z chorym.
Dla młodych ludzi, którzy odnaleĽli w sobie chęć pomagania i zdecydowali się na podjęcie próby obcowania z ludĽmi cierpiącymi na końcowym etapie ich życia mogą być to doświadczenia kształtujące ich przyszłość, ale również bardzo trudne. Odpowiedzialne przygotowanie się na takie spotkanie poprzez refleksje nad sensem cierpienia, jego istotą, własną rolą jako osoby towarzyszącej i niosącej pomoc, ale jednak obcej w rodzinie, zdobycie jak największej wiedzy tematycznej pomoże Wam zarówno odnaleĽć się w czekających Was sytuacjach, jak i świadomie je przeżywać, dając i otrzymując w zamian bardzo cenne i dobre doświadczenia.
W rutynie wykonywanej pracy nieraz umyka ten istotny wymiar związany z tym, że drugi człowiek - prosząc o poradę - jakoby deleguje nas do troski o jedną z największych wartości jaką jest jego życie. Prawie zawsze u podstaw powołania opiekujących się chorymi tkwi pragnienie sprostania temu wyzwaniu.
Pamiętam szczególną chwilę mojego lekarskiego życia, gdy przed kilkoma laty zwrócił się do mnie na kilka tygodni przed własną śmiercią mój wychowawca, kapłan, z prośbą: Proszę, zaopiekuj się mną. Umierał na raka. Ta ufna i ujmująca prośba stała się dla mnie wyzwaniem wyjątkowym. Wyzwaniem do towarzyszenia swoimi umiejętnościami i swoją bliskością w najtrudniejszych chwilach jego życia. To doświadczenie przeżywania z innymi najważniejszych i najbardziej intensywnych chwil życia staje się wyzwaniem pozwalającym odczuwać najgłębsze wymiary człowieczeństwa. Szczególnie w obliczu przewlekłej choroby i umierania, tak intensywnie doświadcza się wymiarów głębi życia. Ten, który był moim wzorem i wychowawcą prosił z pokorą o moje wsparcie. Stało się to dla mnie największym zaszczytem - sytuacją, w której dokonywało się moje dorastanie jako lekarza.
Kiedyś umierał w sąsiedztwie starszy mężczyzna. Przy kolejnej domowej wizycie wypowiedział prośbę, która w dotychczasowej mojej praktyce wydawała się czymś bardzo teoretycznym. Sądziłem bowiem, że eutanazja jest głównie problemem teoretycznym tych, którzy nie do końca wiedzą, czym jest życie. Mężczyzna poprosił, bym pomógł zakończyć jego życie. Najlepiej tego samego dnia.
Nie skomentowałem jego prośby, poprosiłem o choćby kilkudniową zwłokę. Przemyślałem dokładnie sposoby terapii, dostosowałem skuteczniej dawki leków, by lepiej opanować ból fizyczny. Starałem się zmobilizować rodzinę i najbliższych, by lepiej opanować totalny ból rozstawania się człowieka z życiem. Podczas kolejnych odwiedzin nie powracał już do raz wypowiedzianej prośby. Uświadomiłem sobie, jakim była ona wyzwaniem i wołaniem o zaspokojenie potrzeby opieki. Jeśli pojawia się taka prośba, staje się ona swego rodzaju znakiem, że chory pozostaje sam, jest w pewnym sensie wyrzutem dla tych, którzy nie mają siły zapewnić mu skutecznej opieki.
Stając blisko człowieka w chwili gdy w szczególny sposób troszczymy się o sprawy jego zdrowia i życia, jednocześnie stajemy się współuczestnikami świata najgłębszych ludzkich tajemnic. To chyba przy łóżku przewlekle chorego, a zwłaszcza umierającego, najwymowniej wyczuwa się niezwykle wyrazisty smak życia.
Jak zachować się w obliczu cierpienia? Temat jest trudny i - wydawałoby się niemodny. Przypatrzmy się chociażby współczesnym kolorowym periodykom: temat cierpienia i konieczności towarzyszenia cierpiącemu - wśród całej gamy poruszanych tematów - jest zasadniczo nieobecny.
Dlatego nie czeka Was łatwe zadanie - decydujecie się wejść w świat, który jest przed światem chowany, o którym się nie mówi, którego nie znacie. Mamy nadzieję, że niniejsza broszura będzie skuteczną pomocą w lepszym odnalezieniu swojej drogi do pomagania cierpiącemu człowiekowi.


mgr Barbara Gościeniecka
Psycholog Kliniczny Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
współpracuje z Ruchem Amazonek, prowadzi turnusy psychoterapeutyczne
członek Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej

Zwyciężyć chorobę

Poznanie siebie jako jeden z warunków powrotu do zdrowia
1. Jak się czuje człowiek, gdy dowie się, że jest chory na raka?
Reakcji jest wiele i są zależne od osobowości człowieka. Wszyscy jednak zgodnie podkreślają, że uczucia jakich doznali gdy usłyszeli diagnozę były po prostu bolesne i zawładnęły całym ciałem. Niektórzy określają to jako szok, szok, szok. Inni mówią, że zawalił im się cały świat. Są tacy, którzy określają swój stan jako wewnętrzną ciemność. U jeszcze innych przerażenie jakie ich ogarnęło zmieniło się w gniew, bunt i panikę. Każda osoba jest odrębną indywidualnością i każdy z moich pacjentów radził sobie na swój sposób z tą sytuacją. Wielu moich pacjentów próbowało zaprzeczyć diagnozie. Mówili, że najtrudniejszym dla nich okresem był czas od diagnozy do rozpoczęcia leczenia. Większość skarżyła się na: bezsenność, ucisk w piersiach, dygotanie, drętwienie, utratę apetytu, trudności z koncentracją uwagi, natręctwo myślowe, poczucie nierealności, pustkę.
Według stanu emocjonalnego, pacjentów podzielić można na cztery grupy:
1. "Nie wiedziałem co robić?"
2. "Chciałem koniecznie z kimś porozmawiać."
3. "Czułem pustkę i bezsilność, pragnąłem być sam."
4. "Ze względu na bliskich poczułem, że muszę być silny."
Każda z tych osób była, mimo niejednokrotnie dużej wiedzy, kompletnie nieprzygotowana do stawienia czoła czemuś, z czym zetknęła się po raz pierwszy. Ponieważ nie ma gotowych schematów trudno jest przewidzieć jak zachowa się osoba w takim, przełomowym momencie życia. Wszyscy chorzy, niezależnie od osobistych doświadczeń, w chwili rozpoznania choroby stają w obliczu jakiejś wielkiej straty - chodzi nie tylko o utratę zdrowia, ale również o, często z tym związaną, utratę pozycji zawodowej, życiowej czy rodzinnej. Te przeżycia związane z poczuciem straty są przyczyną lęków i depresji.
Jak bardzo dana osoba cierpi jest zależne od jej usposobienia, wewnętrznych predyspozycji, bagażu doświadczeń i ewentualnej sytuacji społeczno - rodzinnej.

2. Fazy przeżywania choroby nowotworowej

Przygnębienie Pacjent nie potrafi udĽwignąć ogromu informacji, reaguje często zamknięciem się w sobie. Zachwiane jest jego poczucie bezpieczeństwa. Życie przestaje toczyć się normalnym trybem, a przyszłość jest zupełnie czarna.
Sprzeciw "Niemożliwe, żeby to mnie spotkało" - to reakcja typowa dla większości osób, które usłyszały diagnozę "rak". W ten sposób pacjent tworzy sobie strefę bezpieczeństwa, gdzie chociaż na chwilę może się zatrzymać i mieć czas, aby przystosować się do sytuacji. Pojawiają się też słowa "Nie rozumiem dlaczego muszę leżeć w szpitalu, to jest guz ale łagodny", itp. Niektórzy pacjenci szukają potwierdzenia, a właściwie zaprzeczenia diagnozy u wielu specjalistów, uważając, że lekarz na pewno się pomylił.
Gniew "Dlaczego właśnie ja? Dlaczego mnie to spotkało?" Te pytania wyrażają ukryty żal i gniew. Ludzie zaczynają szukać kogoś, kogo mogą obarczyć winą, za to co się stało. Niektórzy obwiniają siebie: "Dlaczego nie badałam piersi? Dlaczego nie rzuciłem palenia?" Inni winią lekarzy: "Mógł mnie wcześniej wysłać na badanie. Nieuważnie mnie badał." Wiele osób skierowuje swój gniew przeciwko Bogu: "Byłam taka dobra, dlaczego Bóg mnie ukarał? Jak Bóg mógł pozwolić, aby to się mnie przytrafiło? Czym sobie na to zasłużyłem?"
Przetarg Niektórzy pacjenci mówią: "Tak, ale nie teraz. Muszę jeszcze coś załatwić. Pójdę do szpitala we wrześniu, gdy wydam córkę za mąż." Wiele osób zaczyna dobijać szalonych targów z Bogiem: "Panie, jeśli mnie uleczysz będę lepszym człowiekiem. Naprawię krzywdę. Będę głosił Twój cud. Dam pieniądze na budowę kościoła." W tej fazie próbujemy negocjować w manipulowaniu swoją chorobą.
Depresja Jedna z pacjentek powiedziała mi: "Dobrze, że mogę komuś powiedzieć jak się czuję. To straszne, gdy człowiek staje w obliczu raka. Tak się boję i chciałabym, by ktoś mnie pocieszył i zapewnił, że wszystko będzie dobrze." W tej fazie pacjent potrzebuje obecności innej osoby, przy której może się wypłakać, wykrzyczeć. Potrzebuje kogoś, kto potrzyma go za rękę, przytuli i zapewni, że można przejść przez te ciemności. Pacjent w tej fazie oczekuje, że ktoś zapali mu światełko nadziei, doda otuchy.
akceptacja Jest to ostatnia faza reakcji smutkiem. Akceptacja nie oznacza zrezygnowania z walki, ale oznacza przyjęcie do wiadomości faktów, oraz że chory gotów jest stawić czoła chorobie. Każdy z nas wchodzi w fazę kryzysu z całym bagażem swoich doświadczeń, ograniczeń, emocji i oczekiwań. Choroba zmienia ludzi, często jednak wprowadza w nasze życie nowy i pozytywny wymiar. Aby rozpocząć walkę należy poznać i zaakceptować własne możliwości i ograniczenia.
Rak to choroba, z którą należy walczyć na wszystkich płaszczyznach poprzez ciało, umysł, uczucia i duszę. Ta walka może zakończyć się sukcesem, jeżeli wspierać nas w niej będą nasi bliscy. Myślę, że poza medycznymi formami leczenia mamy do dyspozycji takie leki jak: wiara, nadzieja i miłość. To te leki łagodzą ból, nadają życiu prawdziwą wartość, wzmacniają odporność ciała.
Choroba nowotworowa stwarza nam niebywałą okazję, by rozwijać własną osobowość i charakter. Daje nam szansę na poznanie ogromnych możliwości tkwiących w nas samych.

Jeżeli poniesiesz porażkę,
spróbuj jeszcze raz,
a jeśli znów Ci się nie uda,
ponownie wypróbuj swoje siły,
nie rezygnuj z prób.
I to wszystko.

Te słowa wypowiedziane przez Dalai Lamę pokazują nam, że człowiek zawsze może odnieść zwycięstwo jeśli tylko nie godzi się zaprzestać walki. Wielu ludzi w czasie choroby uwolniło się od lęków przed przyszłością, nauczyło się wykorzystywać każdy dzień, uzdrowiło wzajemne stosunki rodzinne i uzyskało nowe spojrzenie na to, co jest w życiu ważne. Nasze nastawienie do choroby jest niezwykle ważne, a w tym nastawieniu ważne jest znalezienie celów, które nadają kształt i sens życiu.
Dr Carl Simonton - dyrektor Cancer Counselling and Rescard Centre powiedział: "Sądzę, że rak często sygnalizuje istnienie innych problemów w życiu ludzi. Problemy te wywołane i sprzężone z serią napięć, które przeżywa dana osoba w ciągu pół roku wcześniej, mają istotny wpływ na powstanie raka. Emocjonalne reakcje na te problemy wywołują zespół reakcji fizjologicznych, które tłumią naturalne siły obronne organizmu i umożliwiają powstawanie komórek anormalnych."
Potwierdzeniem tezy, że nasze zdrowie zależy od tego jak postępujemy, jak reagujemy na stres, co jemy i jak żyjemy są słowa księcia Karola wygłoszone do członków Brytyjskiego Towarzystwa Medycznego: "Tradycyjna wiedza, która widziała chorobę jako dolegliwości całej osoby pacjenta jest o wiele bliższa sedna sprawy niż myśli wielu współczesnych medyków. Skoro więc uważamy, że w powstawanie choroby nowotworowej jest zaangażowany obszar ciała, ducha, umysłu i emocji to warto spróbować się przekonać do jakiego stopnia te obszary mogą wspomóc nasz system odpornościowy. Zatem każdy człowiek w obliczu choroby musi znaleĽć własną drogę do zdrowienia. Organizm wzmocnić odpowiednim pożywieniem, umysł uwolnić od lęków, uporządkować uczucia, a duszy pomóc, by była w zgodzie sama ze sobą i z innymi. Warunkiem więc zdrowia jest poznanie siebie, tego co na mnie dobrze działa. Holistyczne traktowanie chorób nowotworowych ma na celu wzmocnienie:
- sił fizycznych, poprzez polepszenie sposobu odżywiania oraz relaksowania naszego ciała,
- sił umysłowych, emocjonalnych i duchowych, przez wprowadzenie kontroli napięć, skupienie uwagi na pozytywnym myśleniu, medytacji i wizualizacji, po to by uwolnić się od urazów, poczucia winy destruktywnych uczuć.
A wszystko to po to, byśmy mogli uzdrowić ciało i umysł."
Zwyciężyć chorobę to nie tylko wyzdrowieć, ale także:
być aktywnym,
czerpać radość z życia,
być szczęśliwym,
dać szczęście innym mimo choroby.
Choroba może być szansą na dokonanie przewartościowań, na spojrzenie na swoje życie z nowej perspektywy, z której lepiej widać to, co jest w życiu najistotniejsze.
Aby coś zmienić trzeba:
dokonać refleksji nad sobą,
uwolnić się od tego co nam przeszkadza,
spojrzeć na siebie bez zafałszowań.
"Człowiek nigdy nie pozbędzie się tego,
o czym milczy."

Karel Čapek

Zatem człowiek musi w obliczu choroby i nie tylko, spróbować zajrzeć w głąb siebie i odpowiedzieć sobie na parę pytań. Musi w ciszy wsłuchać się w siebie.
Do pewnego mnicha mieszkającego w samotności, który właśnie nabierał wodę ze studni przyszedł człowiek i pyta "Powiedz mi, do czego służy ci cisza, w której mieszkasz?". Mnich odrzekł: "Zajrzyj do studni i powiedz co widzisz?". Woda była zmącona i człowiek rzekł: "Nic nie widzę". Postali jeszcze chwilę w ciszy, woda uspokoiła się i mnich rzekł: "Zajrzyj jeszcze raz - co widzisz?". Człowiek odrzekł: "Widzę własne oblicze". Mnich odrzekł: "Do tego właśnie służy cisza, byś mógł zajrzeć w głąb siebie i zobaczyć własne oblicze".
Aby zobaczyć siebie trzeba spojrzeć na siebie szczerze i z miłością. Nasza szczerość rodzi się z pytań i niepewności, rozterek i wątpliwości. Wiedza człowieka o sobie - a każdy z nas ma jakąś wiedzę na swój temat - utrudnia, a niekiedy uniemożliwia szczere otwarcie się na samego siebie. Człowiek sam dla siebie jest niewiadomą.

"Może właśnie ta niewiadoma
jest czymś w życiu fascynującym.
Odczuwamy przed nią lęk,
ale też ona nas pociąga i zmusza
do wejścia w wir życia."

Antoni Kępiński

3. Szczerość, wspaniałomyślność, dobroć
Szczerość wobec samego siebie wymaga przede wszystkim odwagi cywilnej, a nade wszystko - życzliwości i miłości dla siebie samego. Bez miłości bowiem odwaga jakakolwiek traci swój człowieczy sens. Trzeba kochać samego siebie, by móc pokochać bliĽniego swego.
[...] Miłość cierpliwa jest,
łaskawa jest.
...
Wszystko znosi,
wszystkiemu wierzy,
we wszystkim pokłada nadzieję, [...]


Człowiek kochający siebie nie boi się spojrzeć na siebie jako na wielką niewiadomą, jak na pascalowską syntezę sprzeczności. Miłując siebie, człowiek jest w stanie spojrzeć na siebie jakby z boku i odkryć w sobie dość siły wewnętrznej, aby tę prawdę udĽwignąć i wyznać ją innym. W przeciwieństwie do wiedzy, która swoje wie i basta! - niewiedza jest pełna pokory, a zarazem i cierpliwości: jest czasem zadumy i twórczej refleksji, jest wreszcie początkiem wyzwalania się człowieka z niewoli schematów i półprawd, lęków i złudzeń. Odważne wyznanie, że tak naprawdę ja siebie nie znam, staje się inspiracją do twórczych poszukiwań. Proste "ja nie wiem" rodzi szczerość i wyzwala człowieka z żelaznego uścisku wiedzy - czyniąc jego życie wciąż pasjonująco nowym.

"Każdy przecież początek
to tylko ciąg dalszy,
a księga zdarzeń
zawsze otwarta w połowie."
Wisława Szymborska

Szczerość wobec siebie to niekończący się trud dochodzenia do prawdy o sobie - trud wynagrodzony niezależnością sądów o sobie i świecie, wynagrodzony umiłowaniem prawdy dla niej samej, bez względu na okoliczności, wynagrodzony mądrością i jasnością myślenia. Wynagrodzony przełamaniem w sobie lęku i niewiary w innych ludzi.
Jest łatwo kochać kogoś, kto nas rozumie.
Jest pięknie kochać kogoś, kto nas kocha,
lecz najtrudniej jest kochać ludzi
tylko dlatego, że są.

Jednym z najpiękniejszych owoców szczerości wobec samego siebie jest utorowanie drogi - własnej drogi - ku innym ludziom, których się ceni jedynie za to, że są.
Kochając siebie potrafimy być wielkoduszni i wspaniałomyślni nie tylko dla samych siebie, lecz także dla innych.
Wspaniałomyślność to szczególny sposób oddawania hołdu wszelkiemu dobru.

"Wspaniałomyślność nie jest natrętna,
ona umie czekać, aż rzecz się odsłoni.
Nie umie stosować przemocy,
bo woli roztaczać opiekę.
Ma w sobie coś z miłującej mądrości."

Ks. Józef Tischner

Wspaniałomyślność to kategoria wprowadzona przez Maxa Schelera pozwalająca wykroczyć poza zamknięty krąg kartezjańskiej res cogitans. Pozwala spojrzeć na samo myślenie nie z pozycji myślenia - funkcji przecież intelektualnej - lecz z perspektywy etycznej, zmierzania ku Dobru. Albowiem powołaniem myślenia jest otwieranie nas na świat wartości, uwrażliwianie na Dobro i zapraszanie nas ku niemu.
Dobroć to serce, to czynienie dobra drugiemu człowiekowi bez oczekiwania na podziękowanie lub odwzajemnianie. Każdy człowiek posiada jakąś cząstkę dobroci, może jednak nie potrafi jej okazać. Bo dobroć wtedy staje się prawdziwą wartością, gdy zaistnieje. A dobroć owa może zaistnieć, tylko w kontakcie człowieka z drugim człowiekiem (i z przyrodą).
Okazywanie dobroci uruchamia często cały ciąg pozytywnych zdarzeń - dobroć ofiarowana bezinteresownie komuś innemu narasta i wraca wzmocniona, pod postacią pewnej nadwyżki, tak potrzebnej człowiekowi w sytuacjach trudnych, kryzysowych. Przyrost dobra w relacjach między ludĽmi ma swoje Ľródło w owym samowzmacmaniu i spontanicznym narastaniu dobroci.
Dobroć drzemie w każdym człowieku, może on jednak mieć trudności z obdarowywaniem nią innych ludzi. A dzieje się tak dlatego, że:

"Kochamy wciąż za mało i stale za póĽno."

ks. Jan Twardowski

Niedostatecznie też kochamy samych siebie, przez co brak nam jest owej siły wewnętrznej, pozwalającej odważnie i szczerze, aż do bólu - spojrzeć na siebie bez upiększeń i łatwych rozgrzeszeń.
A przecież powinniśmy dać sobie prawo do sprawiania komuś przykrości, tak jak lekarz przyznaje sobie prawo do zadawania bólu podczas zabiegu lub operacji. Aliści, tylko szczerość wobec siebie pozwoli nam odróżnić, kiedy jesteśmy lekarzami, a kiedy tyranami i gwałcicielami naruszającymi cudzą godność i wolność - bo choć granica jest niekiedy płynna i trudna do określenia, to jednak zawsze taka granica istnieje.
Przy braku szczerości wkrada się fałsz, a jakikolwiek fałsz z góry wyklucza dobroć. Dobroć może być tylko szczera. Nie może być autentycznie dobrym ktoś, kto nie jest szczerym wobec siebie i kto siebie nie kocha. Kto zaś jest zakłamany wewnętrznie - ten za dobroć bierze zwykłą ckliwość i tani sentymentalizm oszukując siebie i innych dobrem pozornym. Zakłamanie i nieszczerość prowadzą do obojętności i oschłości serca, a nierzadko do nienawiści.
Zatem poznając dogłębnie siebie możemy zobaczyć:
jak wpływają na nas emocje: długo żywiona nienawiść i lęk,
jak my możemy wpływać na nasze zdrowie poprzez: sposób odżywiania, nawyki, myśli, uczucia oraz sposób reagowania na stres, a także nastawienie do samych siebie, otoczenia i choroby.
Potęgę własnego umysłu możemy sobie uświadomić poprzez:
duchowy rozwój,
poznanie życia,
nauczenie się radzenia z poczuciem winy i odpowiedzialnością,
pozbycie się lęku.
Musimy zrozumieć jak nasze przekonania i postawy kształtowane przez nasze emocje i zachowania wpływają na nasze zdrowie. Aby wyzdrowieć trzeba dotrzeć do ugruntowanych w sobie negatywnych postaw, które powodują cierpienie a także znaleĽć to, co przyczynia się do odczuwania radości i szczęścia a więc w konsekwencji do tego, co wzmacnia nasz układ odpornościowy i sprzyja zdrowieniu.
Bardzo często choroba to początek podróży, u kresu której czeka zdrowie.

Droga do poznania siebie może być trudna i może wymagać od nas ciężkiej pracy oraz wielu zmian. Ci, którzy dostrzegają w chorobie szansę na dokonanie przewartościowań, na spojrzenie na swoje życie z nowej perspektywy mogą zmienić swoją osobowość i lepiej kierować swoim życiem - żyć pełniej i być szczęśliwymi.
Decydujące znaczenie w procesie zdrowienia ma wola życia i motywacja do wyzdrowienia.
Badania przyczyn powstawania raka wskazują na ogromną rolę czynników psychicznych. Jednym z nich jest stres.

4.Stres
Stres jest definiowany jako nadmierna reakcja organizmu na bodĽce zewnętrzne i jest powiązany przyczynowo z wieloma chorobami. Stres sam w sobie nie jest szkodliwy, tym co może nam zaszkodzić jest nieumiejętność radzenia sobie z nim. Stres możemy podzielić na:
dystresczyli powodujący negatywną reakcję organizmu,
enstrespozytywny, pobudzający.
Różnica zależy od cech osobowości, naszego nastawienia i postaw. To co jednych deprymuje, innych może pobudzać do działania.
Należy więc zastanowić się, jak my reagujemy w określonych sytuacjach. Laurence Lesharz po wielu badaniach opisał emocjonalne czynniki powstawania raka. Należą do nich:
skłonność do poświęcania się,
tłumione emocje,
brak celu i motywacji,
poczucie beznadziei,
nadmierna pasywność,
nieśmiałość,
nieumiejętność radzenia sobie ze stresem.
Ten niekorzystny stan psychiki zaburza równowagę organizmu, który staje się bardziej podatny na rozwój choroby. Gdy nasz organizm jest dłuższy czas pod wpływem niekorzystnych czynników, niektóre komórki mogą znaleĽć się w stanie dalekim od równowagi i przetrwać jako struktury dyspatywne. A więc warunkiem wyleczenia jest przywrócenie w organizmie równowagi.
Jak to zrobić? Trzeba nauczyć się:
wyzwalania drzemiących w nas sił,
aktywnego wspierania organizmu w powrocie do zdrowia.
Są to oczywiście metody wspierające klasyczne leczenie stosowane w medycynie. Celem tych metod, które pokrótce przedstawię, jest osiągnięcie stanu równowagi emocjonalnej i świadome stymulowanie sił organizmu do zwalczania choroby.

4.1. Czynniki stresu poprzedzającego chorobę
WejdĽ w głąb siebie i pomyśl, czy nie zdarzyły Ci się dłuższe okresy poczucia beznadziejności, rezygnacji.
Zapisz na kartce te sytuacje stresowe, w jakich znalazłeś się w okresie do dwóch lat przed chorobą.
Zapisz jak reagowałeś w sytuacjach trudnych.
Zastanów się, co chciałbyś w sobie zmienić, kiedy już dotrzesz do siebie. Uświadomienie sobie, że sam odpowiadasz za swoje zdrowie pozwoli Ci znaleĽć klucz do zdrowienia. Twoje ciało wie, jak zdrowieć. Przyszło na świat z taką mądrością. Ale na ścieżkach życia zgubiłeś klucz do niej. Musisz więc krok po kroku zamykając przeszłość dotrzeć do tego klucza.
Zastanów się co powinieneś zrobić, aby być zdrowym, co powinieneś zrobić w swoim życiu.

4.2. Nauka autosugestii, relaksacji, wizualizacji, odprężania
Autosugestia to technika formowania osobowości polegająca na wpływaniu na procesy psychiczne i fizjologiczne, leżące poza zasięgiem naszej świadomości. Autosugestia jest skuteczna tylko wówczas, gdy wypływa z własnych uświadomionych, głębokich dążeń. Wypowiadając nasze pragnienia zaczynamy wierzyć w możliwość ich spełnienia i właśnie wiara wydaje się być kluczem do zdrowienia.
Relaks Człowiek współczesny jest nieustannie narażony na sytuacje stresujące, które uruchamiają wrodzone mechanizmy przygotowujące do walki lub ucieczki. Jeżeli po tym nie następuje działanie powodujące rozładowanie stanu napięcia psychicznego, to przewlekle dawkujemy sobie dwa hormony - adrenalinę i kortyzol. Dlatego tak ważne jest by to chroniczne napięcie rozładować, np. przez relaks. Relaks - czyli taki stan organizmu, w którym normalizuje się oddech, praca serca i ciśnienie tętnicze, a wszystkie narządy pracują harmonijnie. Uwalniając się od napięcia mięśni, uwalniamy się też od napięcia emocjonalnego. Opuszczają nas wówczas lęki, zahamowania i stres.
Wizualizacja Rozwija wyobraĽnię i pomaga wpływać na procesy zachodzące w naszym organizmie. Dzięki niej możemy korygować to, co jest w nas do naprawienia. Wizualizacja pomaga nam komunikować się ze swoją nieświadomością, docierać do tych jej pokładów, w których tkwią nasze problemy i rozwiązywać je.
Nieświadomość to ta część naszej psychiki, do której nie mamy bezpośredniego dostępu. Wywiera ona olbrzymi wpływ na nasze życie, a tworzą ją doświadczenia i przeżycia o dużym ładunku emocjonalnym, których nie możemy sobie przypomnieć, lecz to właśnie one leżą najczęściej u podstaw naszych lęków, niepokojów, wewnętrznych konfliktów.
Jak więc z tego wynika, aby móc coś naprawić trzeba najpierw wiedzieć co, a dopiero potem zastanawiać się jak to zrobić. Wiemy, że aby zapobiec wielu chorobom, trzeba: odblokować negatywne uczucia, urazy, poczucie krzywdy, niespełnienia, żalu. Należy rozwiązać konflikty. Dlatego tak ważne jest poznanie siebie, zaakceptowanie siebie wraz ze swoimi wadami.
Czesław Miłosz w 80-tą rocznicę swoich urodzin powiedział:
...próbując zrozumieć siebie,
muszę dziś przyjąć
z dobrodziejstwem inwentarza
wszystkie moje sprzeczności
i głupoty...


Naucz się obserwować to, co dzieje się w twoim wnętrzu. Zobacz co wywołuje w tobie określone uczucia. Niech uczucia staną się dla ciebie informacją płynącą z twojego organizmu o tym, co jest dla ciebie zdrowe, a co nie.
Gdy coś ci nie wychodzi, nie szukaj przyczyn tylko poza sobą. Kiedy otworzysz się na siebie będziesz lepiej widział co się z tobą dzieje, czego się boisz, do czego dążysz, dlaczego się złościsz... Gdy zrozumiesz siebie, łatwiej będziesz mógł sobie pomóc. Ucz się pozytywnego myślenia o sobie i innych. Naucz się wybaczać. Nie można kochać innych nie kochając siebie, dlatego polub siebie, znajdĽ w sobie dobro i rozwijaj je. Jeśli się wystarczająco mocno kocha, wszystko można osiągnąć. Doktor Bernie Siegel powiedział:
Akceptacja, wiara, przebaczenie, spokój i miłość są cechami charakterystycznymi, które pojawiają się u tych ludzi, którzy osiągnęli nieoczekiwane wyzdrowienie.

Musimy więc pokochać siebie, gdyż niedostatecznie kochając siebie, brak nam siły wewnętrznej, by odważnie i szczerze, aż do bólu, spojrzeć bez upiększeń i łatwych rozgrzeszeń.

dr n. med. Szczepan Cofta
adiunkt Katedry Fizjopneumonologii
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Naczelny Lekarz Szpitala Klinicznego nr 1 w Poznaniu
członek zarządu Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej
dr n. med. Wojciech Leppert
adiunkt Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
członek zarządu Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej
dr n. med. Rodryg Ramlau
Ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej
Wielkopolskie Centrum Chorób Płuc i GruĽlicy
zastępca przewodniczącej zarządu Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej

Mówią lekarze
Wojciech Leppert
Wstęp
Od kilkunastu lat obserwujemy w naszym kraju dynamiczny rozwój zarówno opieki paliatywnej, jak i hospicyjnej, dzięki czemu możliwe jest bardziej skuteczne leczenie bólu i innych objawów oraz zapewnienie dobrej opieki. Przyczynia się to do znaczącej poprawy jakości życia chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej i innych schorzeń przewlekłych. W tym miejscu chcemy przytoczyć aktualną definicję opieki paliatywnej wg ¦wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO):
Opieka paliatywna to zespół działań mających na celu poprawę jakości życia chorych i rodzin, zmagających się z problemami związanymi z chorobą zagrażającą życiu, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia, dzięki wczesnemu wykryciu, dokładnej ocenie i leczeniu bólu oraz innych objawów fizycznych, problemów psychosocjalnych i duchowych.

Z powyższej definicji jasno wynika, iż skuteczna pomoc udzielana chorym, polega zarówno na leczeniu objawów choroby, jak również na zapewnieniu pomocy w zakresie potrzeb psychicznych, socjalnych i duchowych chorego i rodziny. Niemniej leczenie bólu i innych objawów pozostaje jednym z głównych zadań opieki paliatywnej, dlatego przedstawiamy ogólny zarys postępowania medycznego - objawowego u chorych.
Celem naszego opracowania jest przybliżenie osobom nie związanym z zawodami medycznymi, którzy opiekują się chorymi z własnej inicjatywy, czyli wolontariuszom, podstawowej wiedzy medycznej w dziedzinie opieki paliatywnej (hospicyjnej). Opracowanie to omawia najczęściej występujące objawy u naszych chorych. Osoby zainteresowane pogłębieniem wiedzy w tej dziedzinie odsyłamy do lektur wymienionych na końcu opracowania. Będziemy zobowiązani za wszelkie uwagi krytyczne dotyczące niniejszej broszury.

Szczepan Cofta
1. Lekarz wobec człowieka cierpiącego
Podstawowym warunkiem dobrego wykonywania zawodu (czy też powołania) jest zapewnienie kompetencji.
¦wiadomość konieczności wypełnienia kryterium wiedzy medycznej w danej dziedzinie jest sprawą podstawową. Chociaż w postępowaniu lekarskim wiedza ta musi być uzupełniona o umiejętność sprawnego kojarzenia faktów i podejmowania decyzji, zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych.
To zadanie twórczego rozstrzygania problemów zdrowotnych - niby powtarzających się, ale zawsze nieco odmiennych i jedynych w swoim rodzaju - jest wspaniałą przygodą, której wykonujący wiele innych zawodów mogliby nam na pewno pozazdrościć. Zawsze była i jest we mnie świadomość dotykania - przy wykonywaniu zawodu - najgłębszych spraw ludzkich.
Obok zapewnienia kompetencji, najważniejsze wydaje się ponadto zachowanie przez lekarza postawy jakoby delegowania do zajęcia się sprawami zdrowia drugiego człowieka. Oto potrzebujący zwraca się do mnie: jestem chory, sam nie mam wiedzy i umiejętności żeby sobie poradzić, proszę, zaopiekuj się mną.
Odtąd decyzje dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego stają się wyrazem mojego postępowania wobec drugiego człowieka jakoby w jego imieniu. To zakłada konieczność wyjątkowego traktowania pacjenta. To też leży u Ľródeł wszystkich jego praw. Wśród tych praw wymienia się:
1.Prawo do życzliwego i kulturalnego traktowania pacjentów, szanując ich godność osobistą i prawo do intymności.
2.Prawo do świadomego udziału w podejmowaniu podstawowych decyzji lekarskich dotyczących jego zdrowia (zasada dysponowania sobą samym).
3.Prawo do rzetelnej informacji (obejmuje prawo informacji o stanie zdrowia, prawo do pomocy w określeniu korzyści i ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych).
4.Prawo do zapewnienia kontaktu z rodziną i bliskimi, także do zapewnienia opieki duchowej.
5.Prawo do zachowania tajemnicy lekarskiej.
Relacje między pacjentem a lekarzem powinny opierać się na wzajemnym zaufaniu; dlatego pacjent powinien mieć prawo do wyboru lekarza.

1.1. Na jakie dodatkowe zasady postępowania lekarskiego warto zwrócić uwagę?
Ważną zasadą postępowania lekarskiego jest zasada oceny stopnia ryzyka: nie powinno podejmować się danego leczenia, gdy przewidywane ryzyko jest większe od spodziewanych korzyści. Na przykład w wybranych sytuacjach w chorobie nowotworowej ryzyko związane z podaniem chemioterapii może być większe niż odstąpienie od postępowania.
Inna zasada mówi o wyborze bezpieczniejszej dla pacjenta opcji. W przypadku wątpliwości diagnostycznych czy terapeutycznych warto zawsze dokonać wyboru takiego postępowania, które jest dla pacjenta bezpieczniejsze.
Jeszcze inna zasada wskazuje, że uporczywe postępowanie diagnostyczne może mieć o tyle sens, o ile zmienia sposób postępowania leczniczego.
Lekarz winien starać się o rozwijanie w sobie takich cech osobowych, które zapewnią mu odpowiednią i godną w stosunku do pacjenta postawę. Ważnym więc jest, by umiał poświęcić pacjentom odpowiednią ilość czasu i nie sprawiał nigdy wrażenia pośpiechu. A także skupiał swoją uwagę tak, by pacjent odczuwał zrozumienie swojej sytuacji i jej wyjątkowości.
Pracując jako lekarze musimy zachować pewną świeżość spojrzenia, wrażliwość na cierpienie. Z jednej strony jakże cenne jest pochylanie się nad każdym pacjentem ze współczuciem, z drugiej strony - warto dbać, by to współczucie nie paraliżowało postępowania diagnostycznego czy leczniczego.
Zatracenie wrażliwości na cierpienie pacjenta może być jednym z objawów zespołu przewlekłego zmęczenia czy wyczerpania zawodowego. Temu niebezpieczeństwu przeciwdziała zachowanie higieny nie tylko cielesnej, ale też i duchowej, tak niezwykle istotne w wykonywaniu posłannictwa lekarskiego.
Każdy z lekarzy mógłby przytaczać wiele przykładów niepowtarzalnych spotkań z pacjentami. Te spotkania tak często są nietuzinkowe, nieraz niosą w sobie rysy wyjątkowości.
Wyzwania stojące przed medycyną na miarę wyzwań współczesnych w sposób bardzo wymowny wyrażone są w sformułowaniach związanych z opieką paliatywną. Mowa jest w niej o zapewnieniu holistycznej - to znaczy całościowej - opieki nad pacjentem. Warto byłoby, by pewna filozofia opieki paliatywnej promieniowała na wszystkie dziedziny medycyny. Nie tylko człowiek umierający ma szczególne prawa.

Prawa te zebrane zostały przez bioetyka ks. prof. Wojciecha Bołoza:
1. Prawo do traktowania należnego osobie zbliżającej się do śmierci.
2. Prawo do informacji o własnym stanie i udziału w podejmowaniu decyzji.
3. Prawo do ulgi w bólu fizycznym i cierpieniu.
4. Prawo do wolności od terapii przedłużających proces umierania.
5. Prawo do pomocy psychologicznej i wsparcia duchowego, zgodnie ze swoim światopoglądem.
6. Prawo do kontaktu z rodziną i swoim środowiskiem, aby nie umierać w samotności.
7. Prawo do wyrażania swoich uczuć na temat śmierci.
8. Prawo do naturalnej i godnej śmierci.

1.2. Jakie wyzwania stają przed bliskimi osoby cierpiącej?
Chory doświadcza cierpienia obejmującego całą jego osobowość zarówno ciało, jak i psychikę i duszę. Często jest to ból określany jako wszechogarniający lub totalny. Obok bólu fizycznego pojawia się ból psychiczny (spowodowany np. bezradnością, niekorzystnym wyglądem), ból społeczny (spowodowany utratą roli życiowej w obliczu innych), też ból duchowy (składają się nań lęk przed utratą życia, niepokój egzystencjalny).
Dla opanowania tego wszechogarniającego bólu niezbędna jest właśnie pomoc całościowa, holistyczna. Nie dotyczy to wcale tylko opieki paliatywnej, ale powinna obejmować wszystkie wymiary działania.

1.3. Jakie potrzeby mają ciężko chorzy pacjenci?
Warto wymienić potrzeby ciężko chorego, które powinny zostać w miarę możliwości zaspokojone. Ważnym elementem jest dostrzeżenie potrzeb chorego.
Wśród potrzeb somatycznych: złagodzenie bólu i innych objawów somatycznych.
Wśród potrzeb psychologicznych i społecznych: sprawności psychicznej i umysłowej, bezpieczeństwa, własnej wartości zrozumienia i akceptacji przez innych, bycia potrzebnym i związanym z innymi, rozwiązania przetrwałych konfliktów.
Wśród potrzeb duchowych: miłości i obcowania z ludĽmi, przebaczenia, sensu życia i cierpienia, nadziei.

1.4. Ważne umiejętności
Bardzo ważna jest umiejętność porozumiewania się z chorym. Jednym z jej przejawów jest aktywne słuchanie, a więc zdolność do słuchania i rozumienia tego, co przekazują nam chorzy. Nie potrafimy właściwie słuchać, jeśli: spieszymy się, myślimy o sobie, przerywamy wypowiedzi chorego, pytamy dwa razy o to samo, nie zadajemy w ogóle pytań, nadmiernie reagujemy na niektóre wypowiedzi, mamy krytyczny stosunek do rozmówcy.
Następnym elementem jest wrażliwe reagowanie. Elementem tego jest naturalne zachowanie.
Nawiązany natomiast kontakt ma swój wymiar werbalny, ale także i pozawerbalny. W nawiązaniu tego kontaktu mogą pomóc najprostsze rady, wskazujące pożądane gesty: spoglądaj prosto w oczy; usiądĽ przy chorym, mów do niego wolno, pamiętaj o kojącym znaczeniu dotyku, wystrzegaj się niecierpliwości, nie pocieszaj za wszelką cenę, tłumacz wszelkie podejmowane postępowanie, próbuj ofiarować choremu prawdę.
Warto wychowywać młode pokolenie do umiejętności troskliwego otaczania opieką chorych w rodzinie. Wsparcie chorego bliskiego w rodzinie jest niezwykle istotnym elementem troski o niego. Wsparcie to - mające wymiar emocjonalny, psychiczny, społeczny i materialny - jest integralną częścią opieki nad chorymi. Rodzina, która jest spokojna i umie udzielać pomocy, zwiększa szanse komfortu fizycznego i psychicznego chorego.

1.5. Kapłan
"...byłem chory, a odwiedziliście Mnie" [Mt 25,36]
Gdy stawiane jest pytanie o kapłana stającego w przy boku pacjenta, wypada przede wszystkim podkreślić wyjątkowość związaną z tym, że jedynie kapłan jest w stanie ofiarować rzeczywistość określaną jako sakrament namaszczenia chorych. Czytamy w Katechizmie Kościoła katolickiego: "Kościół w czasach apostolskich zna jednak specjalny obrzęd przeznaczony dla chorych. Mówi o tym święty Jakub: Choruje ktoś wśród was? Niech sprowadzi kapłanów Kościoła, by się modlili nad nim i namaścili go olejem w imię Pana. A modlitwa pełna wiary będzie dla niego ratunkiem i Pan go podĽwignie, a jeśliby popełnił grzechy, będą mu odpuszczone. [Jk 5,14-15]. Tradycja uznała w tym obrzędzie jeden z siedmiu sakramentów Kościoła. [1510]"

Wojciech Leppert
2. Postępowanie u chorych z bólem nowotworowym
Ból należy do najczęściej występujących objawów u chorych na nowotwory. W okresie leczenia występuje u około 30%, a w okresie choroby zaawansowanej u około 80% chorych. Zasadniczo, z punktu widzenia patofizjologii, zazwyczaj wyróżnia się dwa rodzaje bólu: receptorowy (nocyceptywny) i neuropatyczny. Patomechanizm bólu receptorowego związany jest z drażnieniem przez mediatory bólu receptorów bólowych (nocyceptorów), co powoduje powstawanie impulsów elektrycznych w układzie nerwowym i w konsekwencji pojawienie się bólu. W grupie chorych z bólem receptorowym wyróżnia się dwa rodzaje bólu: trzewny, związany z uszkodzeniem narządów trzewnych (tj. wątroby, trzustki, jelit, opłucnej) i somatyczny - dotyczący głównie zmian przerzutowych w układzie kostnym oraz nacieków tkanek miękkich: mięśni i powięzi.

2.1. Ból totalny (wszechogarniający)
Przy omawianiu patofizjologii bólu nowotworowego należy uwzględnić koncepcję bólu wszechogarniającego (ang. total pain), która została opracowana przez pionierkę ruchu hospicyjnego w Wielkiej Brytanii - Cecilly Saunders (rys.1). Pojęcie bólu totalnego obejmuje nie tylko ból fizyczny, ale także cierpienie chorego, które jest pojęciem znacznie szerszym. Według E. Cassela cierpienie jest stanem, w którym istnieje zagrożenie integralności lub dalszego istnienia osoby. Choć ból często towarzyszy cierpieniu, nie jest on jedynym powodem występowania tego stanu. Może ono być spowodowane wieloma innymi czynnikami, zwłaszcza psychicznymi. Oprócz bólu fizycznego, na ból wszechogarniający składają się czynniki związane z wpływem choroby na psychikę i duchowość chorego: lęk, depresja i złość. W przebiegu postępującej choroby stan zdrowia chorego ulega stopniowemu pogorszeniu, często występują zmiany w wyglądzie ciała, zwłaszcza, kiedy rozwija się zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksja), który powoduje spadek masy ciała, utratę apetytu, a w konsekwencji pogorszenie rokowania i często nasilenie lęku i przygnębienia.
W zaawansowanej fazie choroby nowotworowej o złym rokowaniu, przyszłość chorego staje się niepewna, często chory traci dotychczasową pozycję zawodową, finansową i pełnione wcześniej role w rodzinie, pojawiają się obawy o los osób bliskich. Niejednokrotnie znaczącym problemem dla chorego jest poczucie osamotnienia zwłaszcza, kiedy pacjent nie ma zapewnionej opieki medycznej po zakończeniu leczenia onkologicznego i kiedy zostaje opuszczony przez osoby najbliższe, krewnych i przyjaciół. W rozmowach z chorymi niejednokrotnie spotykamy się z pytaniami o sens egzystencji i życie wieczne. Wskazuje to na konieczność nie tylko uśmierzenia bólu fizycznego, ale również zaspokojenia potrzeb psychicznych i duchowych chorego. Dlatego oprócz dobrej znajomości właściwego postępowania medycznego, które pozwala na skuteczne uśmierzenie bólu i innych objawów, niezbędne jest udzielanie wsparcia psychicznego i socjalnego, zarówno pacjentowi, jak i jego rodzinie.

2.2. Zasady leczenia bólu nowotworowego

W 1986 roku eksperci ¦wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) opracowali program leczenia bólu nowotworowego, obejmujący zastosowanie trójstopniowej drabiny analgetycznej (rys.2), który pozwolił na osiągnięcie dobrych wyników leczenia przeciwbólowego u 80-90% chorych z bólem nowotworowym, przy użyciu prostego schematu złożonego z ograniczonej liczby leków. Sformułowane wówczas podstawowe zasady leczenia bólu nowotworowego, pomimo prób modyfikacji, pozostają nadal aktualne i są następujące:
1. Stosowanie analgetyków (leków przeciwbólowych) według trójstopniowej drabiny analgetycznej, w zależności od natężenia bólu.
2. Podawanie analgetyków drogą doustną lub poprzez skórę, jeżeli jest to możliwe.
3. Stosowanie leków przeciwbólowych w regularnych odstępach czasu.
4. Indywidualny dobór dawek analgetyków.
Istnieje wiele klasyfikacji analgetyków stosowanych w leczeniu bólu nowotworowego. Najprostszy obejmuje trzy grupy:
1. Analgetyki nieopioidowe.
2. Słabe analgetyki opioidowe.
3. Silne analgetyki opioidowe.
Na każdym stopniu drabiny analgetycznej stosuje się leki wspomagające (adjuwantowe, koanalgetyki), które choć same w ścisłym tego słowa znaczeniu nie są lekami przeciwbólowymi, to jednak zwiększają efekt przeciwbólowy analgetyków lub same posiadają aktywność analgetyczną w niektórych rodzajach bólu. Są to leki przeciwdepresyjne (np. Amitryptylina), przeciwdrgawkowe (np. Karbamazepina, Klonazepam), stosowane w bólu neuropatycznym. Leki wspomagające służą również do leczenia działań niepożądanych opioidów np. metoklopramid zapobiega nudnościom i wymiotom, Laktuloza, Xenna podawane są w leczeniu i zapobieganiu zaparcia stolca wywołanego podawaniem Morfiny.
Podstawową zasadą, która pozwala uzyskać dobre wyniki leczenia bólu nowotworowego jest indywidualny dobór leków przeciwbólowych i adjuwantowych oraz ich dawek. Oznacza to wybór właściwego analgetyku i koanalgetyku, podawanych właściwą drogą, w odpowiedniej dawce i w określonym czasie, w celu osiągnięcia jak najlepszego efektu przeciwbólowego i zminimalizowania objawów ubocznych.
Przy stosowaniu drabiny analgetycznej należy pamiętać o dwóch zasadach:
1. Stale występujący ból wymaga ciągłego podawania analgetyków.
2. Niedostateczne zmniejszenie natężenia bólu przez stosowanie leków przeciwbólowych odpowiadających danemu stopniowi drabiny, wymaga stosowania analgetyku z następnego stopnia.
Leczenie można rozpocząć od analgetyków nieopioidowych, stosowanych samodzielnie w przypadku występowania bólu o słabym natężeniu. Do tej grupy leków należą paracetamol, niesterydowe leki przeciwzapalne (Ketoprofen, Diklofenak, Naproksen, Ibuprofen) i metamizol (Pyralgina). Oprócz paracetamolu i metamizolu leki te często mogą powodować objawy niepożądane ze strony żołądka.
U chorych z bólem umiarkowanym, który nie został uśmierzony przy zastosowaniu wyłącznie analgetyków nieopioidowych, należy podawać albo sam słaby analgetyk opioidowy albo słaby opioid z analgetykiem nieopioidowym. Do najczęściej stosowanych słabych opioidów należą: Tramadol (Tramal, Tramundin, Poltram), Kodeina i Dihydrokodeina (DHC Continus).
U chorych z bólem o silnym natężeniu podaje się silne analgetyki opioidowe samodzielnie bądĽ w połączeniu z analgetykiem nieopioidowym. Najczęściej stosowanym silnym opioidem jest morfina w różnych postaciach: roztworu wodnego przygotowywanego w aptece, tabletek krótko (Sevredol) i długo działających (Doltard, MST Continus, Vendal Retard, M-eslon), ampułek przeznaczonych najczęściej do podawania drogą podskórną przez igłę "motylek" lub dożylną przez wkłucie wenflon lub tzw. kontakt centralny lub port. Rzadziej stosowanym lekiem jest fentanyl, w postaci plastrów (Durogesic, Fentahexal), zwykle u chorych ze stabilnym bólem lub problemami w podawaniu leków doustnie bądĽ metadon w postaci syropu, który najczęściej stosowany jest przy braku skuteczności morfiny lub fentanylu.
Dawki analgetyków opioidowych są początkowo niskie, zwykle stopniowo zwiększane w celu uzyskania dobrego uśmierzenia bólu. Niekiedy, zwłaszcza na początku leczenia opioidami mogą wystąpić objawy uboczne. Przykładem może być podawanie morfiny, kiedy na początku terapii mogą pojawić się nudności, wymioty i senność, a przez cały okres leczenia zaparcie stolca. Z tych powodów niezbędne jest podawanie leków przeczyszczających przez cały okres leczenia morfiną, a na początku terapii wskazane jest podawanie leków przeciwwymiotnych. Niebezpiecznym, ale na szczęście rzadkim objawem ubocznym leczenia morfiną lub innymi opioidami jest depresja (zwolnienie, a nawet zahamowanie) oddychania. W takiej sytuacji należy starać się utrzymać kontakt z chorym i natychmiast wezwać lekarza lub pielęgniarkę.

Wojciech Leppert
3. Objawy ze strony układu pokarmowego

3.1. Nudności i wymioty
Nudności i wymioty występują często, bo u około 30-40% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Najczęściej ich przyczyną jest rozwój samego nowotworu, zwłaszcza w jamie brzusznej czy miednicy małej, ale mogą to być również zaburzenia metabolizmu np. niewydolność nerek, hiperkalcemia (wzrost poziomu wapnia w surowicy krwi) czy podawane leki np. Morfina. Podrażnienie śluzówki żołądka wywołują niejednokrotnie leki niesterydowe, przeciwzapalne np. diklofenak, ketoprofen, naproksen, dlatego lekarz może wówczas zalecić podawanie środków działających osłaniająco na błonę śluzową żołądka np. Prazol, Polprazol, Controloc, Omar, Ranigast.
Poniżej zestawiono najczęściej podawane leki przeciwwymiotne i wskazania do ich stosowania:
Metoklopramid (tzw. prokinetyk, czyli lek, który zwiększa perystaltykę przewodu pokarmowego, ułatwia opróżnianie żołądka), stosowany doustnie lub podskórnie w dawkach 20-60 mg na dobę, jako profilaktyka nudności i wymiotów wywołanych morfiną i innymi opioidami, przy zaburzeniach funkcji jelit, również w wymiotach podczas chemioterapii.
Haloperidol podawany doustnie lub podskórnie w dawkach 5-15 mg na dobę (większe dawki mogą wywoływać objawy parkinsonizmu). Wskazane u chorych z niedrożnością jelit, wymiotach wywołanych podawaniem leków, niewydolnością nerek i wątroby, hyperkalcemią.
Dimenhydranat (Aviomarin), podawany doustnie lub podskórnie w dawkach 30-100 mg na dobę, stosowany najczęściej przy pobudzeniu jąder przedsionkowych (choroba lokomocyjna), w niedrożności jelit, u chorych z guzami pierwotnymi i przerzutami do mózgu. Może spowodować senność, zwłaszcza w większych dawkach.
Prometazyna (Diphergan), podawana w dawkach 25-100 mg na dobę, podawana doustnie lub podskórnie, działa i wywołuje podobne objawy niepożądane jak dimenydrynat, stosowana w tych samych wskazaniach.
Levomepromazyna (Tisercin), stosowana drogą doustną lub podskórną, w dawkach 25-50 mg na dobę, jest skutecznym środkiem w przypadku wymiotów nie poddających się leczeniu innymi lekami. Posiada równoczesne silne działanie sedatywne, powoduje także analgezję, może wywołać senność, suchość w ustach, zaparcie stolca.
Butylobromek hyoscyny (Buskopan, Buskolizyna), w dawkach 40-120 mg na dobę zmniejsza wydzielanie soków trawiennych, zmniejsza objętość i częstość wymiotów, stosowany u chorych z niedrożnością jelit i bólami kolkowymi jelit.
Ondansetron (Zofran, Atossa) lek podawany drogą dożylną, rzadziej podskórną, najczęściej u chorych, u których nudności i wymioty wywołane są chemioterapią lub radioterapią.
Niekiedy u chorych z uporczywymi objawami podaje się sandostatynę drogą podskórną, lek który przywraca "normalną" pracę jelit, najczęściej stosowany u chorych z niedrożnością jelit i przetokami.
U większości chorych nudnościom i wymiotom towarzyszą ciągłe bóle, co wymaga zazwyczaj łącznego podawania leków przeciwwymiotnych i analgetyków. Leki te miesza się w jednej strzykawce, najczęściej o objętości 20 lub rzadziej 10 ml. Jeżeli objętość ampułek jest mniejsza, skład strzykawki uzupełnia się roztworem 0,9% NaCl do 20 lub 10 ml. Tak przygotowaną mieszaninę podaje się pacjentowi zwykle co 4, rzadziej co 6 godzin (odpowiednio 1 × 20 ml lub 2 × 10 ml, do wkłutej przez pielęgniarkę podskórnie igły "motylek"). U chorych z bardzo dokuczliwymi objawami leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne podawane są w sposób ciągły, we wlewie drogą podskórną, przy użyciu igły "motylek" i przenośnej pompy infuzyjnej zasilanej baterią. Objętość leków w strzykawce powinna wynosić wówczas 17 ml. Lekarz lub pielęgniarka ustalają szybkość wlewu poprzez wybór odpowiedniej szybkości przesuwu pompy (w zależności od rodzaju pompy na godzinę lub na dobę).
Założenie sondy żołądkowej (zgłębnika) rzadko jest wymagane i zarezerwowane dla sytuacji, gdy kontrola wymiotów jest bardzo trudna, najczęściej u chorych z całkowitą niedrożnością jelit. Jednak wówczas wygodniejsze dla chorego może być odbarczenie żołądka przez jednorazowe lub dwukrotne w ciągu dnia założenie zgłębnika, po uprzednim podaniu Midazolamu (Dormicum, Midanium, Fulsed) 1-2 mg, co powoduje uspokojenie lub zaśnięcie chorego na czas przeprowadzania zabiegu. Innym rozwiązaniem jest ciągły drenaż żołądka przy użyciu rurki założonej do żołądka przezskórnie (tzw. gastrostomia). Jednak długotrwałe utrzymywanie zgłębnika może prowadzić do znacznego obniżenia komfortu chorych. Niekiedy zgłębnik jest zakładany w celu żywienia chorych, którzy mają zaburzenia połykania. Problemy odżywiania chorych na nowotwory omówiono w rozdziale dotyczącym anoreksji i kacheksji.

3.2. Pragnienie i suchość w jamie ustnej

Opanowanie nudności i wymiotów umożliwia przyjmowanie płynów i ulubionego jedzenia w małych ilościach, zazwyczaj w postaci płynnej. Przy dostatecznej podaży doustnej płynów pragnienie zazwyczaj nie występuje. Pojawiające się uczucie suchości w jamie ustnej może być objawem pragnienia przy odwodnieniu lub może być wywołane lekami o działaniu antycholinergicznym (Buskolizyna), przeciwbólowymi (opioidy) lub miejscowymi zmianami w jamie ustnej, najczęściej infekcją grzybiczą. Charakterystyczną cechą jest wówczas występowanie białych nalotów na śluzówkach języka i jamy ustnej, chory często nie może przyjmować pokarmu z powodu znacznego bólu pojawiającego się podczas jedzenia. Zaleca się wówczas doustnie lub dożylnie podawany lek przeciwgrzybiczy (Ketokonazol, Flukonazol). Przy zmianach o niewielkim nasileniu wystarcza pędzlowanie kilka razy dziennie śluzówek jamy ustnej zawiesiną Nystatyny.
Postępowanie objawowe w suchości jamy ustnej sprowadza się do systematycznego nawilżania jamy ustnej, ssania kruszonego lodu z zawartością soków owocowych, ssanie kawałków ananasa, landrynek, stosowania "sztucznej śliny" (roztworu metylocelulozy - doustnie 1-2 ml, 4 razy dziennie). Przy suchości i bolesności jamy ustnej przydatne jest również płukanie 3-4 razy dziennie jamy ustnej szałwią, rumiankiem bądĽ preparatem Tantum Verde (roztworem chlorowodorku benzydaminy) o miejscowym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym.

3.3. Wysięk w jamie otrzewnowej (puchlina brzuszna)

Objawy związane z wodobrzuszem:
bolesne uczucie rozpierania, rozciągania brzucha,
uczucie pieczenia w przełyku,
obrzęk nóg,
nudności i wymioty,
duszność (zwykle przy dużej ilości płynu).

Rozpoznanie ustala lekarz poprzez badanie fizykalne, zwykle obserwuje się powiększenie objętości brzucha (przydatny może być okresowy pomiar objętości brzucha wykonywany przez chorego lub rodzinę), objawy wolnego płynu w jamie brzusznej, w razie wątpliwości wykonywane jest badanie USG. Leczenie puchliny brzusznej obejmuje:
Upusty płynu (nakłucie jamy otrzewnowej). Zależnie od stanu ogólnego chorych, zabiegi te mogą być wykonywane ambulatoryjnie, ale u osób osłabionych, wyniszczonych najlepiej wykonywać je podczas krótkotrwałej hospitalizacji. Chorzy są wówczas przyjmowani na okres 1-2 dni na oddział opieki paliatywnej. Jednorazowo dokonuje się upustu płynu w różnej ilości, niekiedy przekraczającej 5 litrów. Puchlina brzuszna ma tendencję do częstych nawrotów, zwykle w czasie kilku tygodni, o ile nie zastosuje się diuretyków. Najczęściej zabieg upustu płynu przynosi chorym znaczną poprawę samopoczucia i ustąpienie wymienionych objawów (o ile były wywołane wodobrzuszem).
Leczenie diuretykami może w sposób skuteczny ograniczyć wysięk dootrzewnowy po kilku tygodniach leczenia, pod warunkiem zastosowania wysokich dawek środków moczopędnych, przy okresowej kontroli poziomu elektrolitów we krwi. Leczenie zwykle rozpoczyna się od podawania 200 mg aldaktonu (Spironol) oraz 80 mg Furosemidu, korygując je zależnie od tolerancji leczenia. Jeśli poprzednio nie stosowano środków moczopędnych celowe jest poprzedzenie ich włączenia upustem płynu z jamy otrzewnowej. Skuteczność leczenia należy monitorować cotygodniowymi pomiarami obwodu brzucha, a dawki diuretyków zmniejszać, jeśli nie dochodzi do ponownego gromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej. Pozwala to na uniknięcie objawów odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych i spadku ciśnienia, które mogą być następstwem stosowania dużych dawek środków moczopędnych.
W szybko i bardzo często narastającej puchlinie brzusznej zakłada się przetokę otrzewnowo-żylną lub cewnik na stałe do jamy otrzewnowej, wyprowadzony na zewnątrz.

3.4. Zaparcie stolca
Zaparcie stolca to obecność dużej ilości wysuszonego, twardego stolca w jelicie grubym, co powoduje utrudnione, bolesne i rzadkie oddawanie stolca. Dodatkowo może wystąpić bolesne oddawanie gazów, wzdęcie, uczucie braku całkowitego wypróżnienia. Przynajmniej trzykrotne oddanie stolca w ciągu tygodnia to granica normy wypróżnienia. Zaparcie stolca jest bardzo częste, zwłaszcza u starszych chorych. Około 50% chorych przyjmowanych do hospicjów cierpi z powodu zaparcia stolca - dane te są zaniżone, ponieważ część z tych chorych otrzymywała wcześniej leczenie środkami przeczyszczającymi.
Zaparcie stolca może pojawić się z powodu wielu przyczyn. Do częściej spotykanych u chorych w opiece paliatywnej należą niedrożność jelit, guzy jamy brzusznej i miednicy, zwłóknienia po radioterapii, choroby odbytu i odbytnicy wywołujące bóle (szczelina odbytu, guzki krwawnicowe - popularnie nazywane hemoroidami, ropień okolicy odbytu), wiele podawanych leków: przeciwbólowe, zwłaszcza opioidowe (Morfina, Kodeina, Dihydrokodeina), przeciwdepresyjne (np. Amitryptylina), niektóre leki przeciwwymiotne (np. Buskolizyna, Zofran), preparaty żelaza, niektóre leki cytostatyczne, zaburzenia metabolizmu: odwodnienie, niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, cukrzyca, zaburzenia neurologiczne np. guzy mózgu, zajęcie rdzenia kręgowego i inne, częste przyczyny: podeszły wiek, brak aktywności, depresja, senność, przyjmowanie niewielkiej ilości pokarmu i diety z małą ilością włóknika, ograniczenie przyjmowanych płynów, mniejsza aktywność fizyczna chorych.
W razie pojawienia się zaparcia stolca lekarz lub pielęgniarka dokonuje oceny stanu ogólnego chorego, sposobów radzenia sobie z wypróżnieniem, stanu aktywności pacjenta, diety, ilości przyjmowanych płynów, kontrolę innych objawów. Pytamy o częstość wypróżnień i konsystencję stolca, przyjmowane środki przeczyszczające, ich ilość i skuteczność, zwracając uwagę na bóle brzucha, bolesne skurcze i uczucia rozdęcia oraz bolesnego parcia na odbytnicę. Lekarz lub pielęgniarka przeprowadzają badanie jamy brzusznej chorego, niekiedy także ręczne badanie odbytnicy, delikatnie z żelem lignokainy, w razie potrzeby podając leki przeciwbólowe i uspokajające.
W leczeniu w miarę możliwości zaleca się zwiększenie aktywności chorych, przyjmowanie większej ilości pokarmu z włóknikiem, otrębami, owocami i warzywami, picie maślanki, soków z owoców i warzyw (np. z suszonych śliwek, które pobudzają perystaltykę jelit), zwiększenie ilości przyjmowanych płynów (2-3 litry na dobę), stosowanie zamiast podsuwacza fotela z sedesem, dzięki czemu zachowana jest fizjologiczna, pionowa pozycja podczas defekacji i co ważne, intymne warunki podczas oddawania stolca.
W razie potrzeby stosowanie jednego lub dwóch spośród różnych grup środków przeczyszczających, zalecanych przez lekarza bądĽ pielęgniarkę: leki działające osmotycznie (w płynie: Laktuloza, Normalac, Forlax w saszetkach), drażniące (tabletki Xenna, Alax, Bisakodyl w tabletkach lub czopkach, Czopki Glicerynowe), zmiękczające stolec - detergenty (Laxopol w syropie, Laxol w czopkach), leki pobudzające perystaltykę jelit, (prokinetyki - Metoklopramid), środki poślizgowe (Mentoparafina). ¦rodki drażniące są obok leków osmotycznych leczeniem z wyboru zaparcia stolca wywołanego opioidami (najczęściej morfiną) i lekami o działaniu antycholinergicznym np. Buskolizyna, Amitryptylina. Pobudzają one sploty nerwowe ściany jelit i przez to zwiększają perystaltykę jelit, zwiększają sekrecję wody i elektrolitów do światła jelita. Objawy niepożądane tych leków to bóle kolkowe jamy brzusznej, rzadko zaburzenia elektrolitowe i odwodnienie. Długotrwałe stosowanie może powodować objawy przewlekłej biegunki, nie stosuje się tej grupy leków u chorych z zaczopowaniem odbytnicy i esicy masami kałowymi i niedrożnością jelit, ponieważ mogą nasilić bóle kolkowe.
Niekiedy u chorych leczonych morfiną lub innymi opioidami może wystąpić nasilone zaparcie stolca wywołane podawaniem tych leków. Oprócz leków przeczyszczających, które zwykle podaje się profilaktycznie, w celu zapobiegania wystąpienia zaparcia stolca, przy kilkudniowym braku stolca wykonywany jest niekiedy wlew doodbytniczy. Wlew wykonuje się przy braku efektu leków przeczyszczających oraz czopków, najczęściej z roztworu soli fizjologicznej i oleju roślinnego, w praktyce zwykle z tzw. enemy dostępnej w aptece. Nie należy stosować ciepłej wody i wody z mydłem, ponieważ powodują drażnienie śluzówki jelita grubego. W przypadku zalegających mas kałowych w jelicie grubym (tzw. kamieni kałowych) usuwa się je ręcznie. Ponieważ najczęściej zabieg ten jest bolesny dla chorego, miejscowo stosuje się żel ze środka znieczulającego (lignokainy) i podaje się lek przeciwbólowy, zwykle z lekiem uspokajającym.

3.5. Biegunka

Biegunka to częste oddawanie luĽnego stolca. Według definicji, o biegunce mówi się, gdy chory oddaje częściej niż trzykrotnie w ciągu 24 godzin nie uformowany stolec. Biegunka występuje u około 5-10% chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym, a więc znacznie rzadziej niż zaparcie stolca. U większości chorych biegunka ma ostry przebieg, zwykle trwa kilka dni i najczęściej jest wynikiem infekcji przewodu pokarmowego. Biegunka może mieć również charakter przewlekły (jeżeli występuje przez okres ponad 3 tygodni).
Biegunka może być spowodowana różnymi przyczynami. Do częściej spotykanych należą infekcje bakteryjne lub wirusowe. W opiece paliatywnej najczęstszą przyczyną biegunki jest zbyt intensywna terapia lekami przeczyszczającymi, często u chorych z zaniedbanym zaparciem stolca, kiedy podaje się zwiększone dawki leków przeczyszczających. Po ich odstawieniu objawy zwykle ustępują w ciągu 24-48 godzin, następnie należy ponownie rozpocząć ich podawanie, ale w zmniejszonych dawkach. Biegunkę może wywołać odżywianie przez gastrostomię, niektóre leki cytostatyczne, radioterapia jamy brzusznej lub miednicy. W niedrożności jelit wywołanej nowotworem najczęściej występuje, oporne na leczenie, zaparcie stolca, może jednak pojawić się również biegunka lub naprzemiennie zaparcie i biegunka. Przy nagromadzeniu kamieni kałowych może wystąpić wyciek płynnego stolca (określany jako biegunka z przelania), często z jego nie trzymaniem, wywołany rozkładem twardych mas kałowych przez bakterie w wyższych partiach jelita. W przebiegu nowotworów głowy trzustki dochodzi często do niedostatecznego wydzielania soków trzustkowych i biegunki tłuszczowej. Po resekcji jelita cienkiego następuje zaburzenie wchłaniania kwasów żółciowych i cukrów, biegunka jest wówczas wywołana wzmożonym napływem wody i elektrolitów do światła jelita grubego. Po resekcji jelita grubego płynny stolec wywołany jest niedostatecznym wchłanianiem wody w jelicie cienkim.
Lekarz lub pielęgniarka u chorych z biegunką przeprowadzają szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, ewentualnie zalecają badania dodatkowe. Ustalają częstość wypróżnień, barwę i konsystencję stolca, pytają o zaparcie, sprawdzają przyjmowane leki, zwłaszcza przeczyszczające. Wykonuje się badanie palpacyjne i osłuchanie jamy brzusznej oraz w razie potrzeby ręczne badanie odbytnicy.
W leczeniu biegunki istotne są zalecenia dietetyczne oraz ewentualne uzupełnienie utraconych płynów, poprzez preferowaną drogę doustną lub rzadziej dożylną bądĽ podskórną. Początkowo dieta powinna być płynna z dodatkiem węglowodanów w postaci np. herbatników. W miarę jak biegunka ustępuje, do diety wprowadzić można białko a póĽniej tłuszcze. Leczenie powinno także uwzględniać przyczynę biegunki. Przy niedoborze enzymów trzustkowych podaje się preparaty zastępcze, zawierające enzymy trzustkowe np. kreon.
W przypadku infekcji przewodu pokarmowego można podawać Nifuroksazyd (tabletki 100 mg, zawiesina 90 ml), najczęściej 4 × 2 tabl. Przy objawach ogólnych stosowane są antybiotyki wchłaniające się z przewodu pokarmowego bądĽ dożylnie. Inną grupę leków stanowią środki absorbujące np. węgiel leczniczy (Carbo Medicinalis tabl. 300 mg, 3-4 × 2-4 tabl.), które wiążą toksyny, bakterie i wodę na swojej powierzchni. Są rzadko stosowane z powodu niewielkiej skuteczności i konieczności przyjmowania dużej liczby tabletek.
Najczęściej stosowaną grupą leków są leki opioidowe, które oprócz działania przeciwbólowego powodują zwolnienie perystaltyki jelita cienkiego i grubego, zwiększenie wchłaniania wody ze stolca oraz zwiększają napięcie mięśnia zwieracza odbytu. Najczęściej podaje się Loperamid (tabl. 2 mg), zazwyczaj początkowo 4 mg, a następnie 2 mg po każdym oddaniu luĽnego stolca, nie zaleca się przekraczania dawki dobowej 16 mg. Lek jest dobrze tolerowany, objawy niepożądane są rzadkie, jedynie u dzieci obserwowano więcej działań niepożądanych. Czas działania Loperamidu wynosi 8-16 godzin, dlatego lek może być podawany 2-3 razy dziennie. Z innych opioidów można stosować Kodeinę czy Dihydrokodeinę. U chorych leczonych Morfiną z powodu bólu, lek umożliwia kontrolę biegunki.
U chorych z nasiloną biegunką i przetokami podaje się niekiedy podskórnie Oktreotyd (Sandostatynę), zwykle mieszany w strzykawce z innymi lekami np. Morfiną, Haloperidolem, Metoklopramidem, Buskolizyną. W praktyce istotne znaczenie ma zachowanie właściwej higieny i częsta zmiana pieluch.

Wojciech Leppert
4.Brak apetytu (anoreksja) i wyniszczenie (kacheksja)

Wymienione objawy występują bardzo często u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. Do najczęstszych należy anoreksja, która występuje u ponad 85% chorych objętych opieką paliatywną. Anoreksja może być spowodowana wieloma przyczynami: leczeniem onkologicznym, a zwłaszcza chemioterapią, rzadziej radioterapią, zaburzeniami hormonalnymi i smaku, do czynników sprzyjających należą zaburzenia psychiczne (depresja, lęk) oraz nieskuteczne leczenie bólu.
Niejednokrotnie konsekwencją anoreksji jest pojawienie się zespołu wyniszczenia nowotworowego (kacheksji), którego cechą charakterystyczną jest znaczący (powyżej 5%) spadek wagi ciała. Kacheksja powoduje pogorszenie rokowania chorych, narastające osłabienie, obniżenie odporności i niekorzystne zmiany w psychice pacjentów (depresja, izolacja). W przebiegu kacheksji dochodzi do szeregu zaburzeń przemian metabolicznych i paradoksalnie, pomimo braku aktywności chorych, wzmożonego wydatku energetycznego. Cechą charakterystyczną wyniszczenia jest hydroliza białek w mięśniach, co powoduje spadek masy mięśniowej. Efektem zaburzeń metabolicznych, hormonalnych (nasilenie katabolizmu) oraz w obrębie układu odpornościowego są obserwowane zmiany w badaniach hematologicznych i biochemicznych, najczęściej niedokrwistość, spadek liczby leukocytów, spadek poziomu albumin i białka całkowitego.
Problemom anoreksji i kacheksji często towarzyszą inne objawy, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego. Do najczęściej spotykanych należą przewlekłe nudności i wymioty, suchość i stany zapalne jamy ustnej (zwłaszcza infekcje grzybicze), zaburzenia połykania, zaparcie stolca i biegunka. Równocześnie często wraz z utratą łaknienia i wyniszczeniem obserwuje się osłabienie i zmęczenie.
Ocena anoreksji i kacheksji jest kompleksowa i uwzględnia wszystkie wspomniane czynniki, które przyczyniają się do ich rozwoju. Jeżeli nie jest możliwe ich wyeliminowanie i nadal występuje brak apetytu, lekarz może podjąć próbę leczenia farmakologicznego, które polega na podawaniu leków poprawiających łaknienie i powodujących przyrost masy ciała. Należy do nich octan megestrolu (dostępny jako preparaty Megace i Megalia w postaci zawiesiny), który jest preparatem hormonalnym, zazwyczaj podawanym raz dziennie w dawce 10-20 ml (400-800 mg). Lek może spowodować zwiększenie apetytu, rzadziej przyrost lub zahamowanie spadku masy ciała. Najbardziej niebezpieczne objawy uboczne to powikłania zakrzepowo - zatorowe, dlatego leku nie podaje się chorym po świeżym zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu, ostrożnie w nadciśnieniu tętniczym i cukrzycy. U niektórych chorych okresową poprawę łaknienia można uzyskać podając deksametazon w tabletkach po 0,5 i 1 mg, zwykle w dawce 2-4 mg na dobę. Efektem podawania leku może być także poprawa samopoczucia chorych, działanie przeciwbólowe i przeciwwymiotne. Przy krótkotrwałym stosowaniu objawy uboczne są raczej rzadkie (np. podrażnienie śluzówki żołądka), przy dłuższym leczeniu jest ich znacznie więcej.
Znaczącą rolę w leczeniu anoreksji i kacheksji odgrywa postępowanie niefarmakologiczne. Ważną rolę może spełnić rodzina chorego. Jedną z metod jest zapewnienie większej kaloryczności posiłków poprzez podawanie odżywek drogą doustną. Przykładem jest preparat Nutridrink, w postaci soków o różnych smakach, który ze względu na płynną postać może być spożywany przez chorych z utrudnionym połykaniem. W aptekach dostępne są liczne preparaty odżywcze, zawierające wszystkie składniki diety (np. Nutrison). Pozytywną rolę może spełnić podawanie ulubionego jedzenia, spożywanie przed posiłkami małej ilości alkoholu np. wina czy piwa i stosowanie dodatków do posiłków np. cukru, masła, śmietany, jeśli chorzy mają na to ochotę.
Wraz z postępem choroby apetyt staje się mniejszy, dlatego należy zwrócić większą uwagę na przyjmowanie płynów niż jedzenia. Istotna jest świadomość rodziny, iż przyjmowanie mniejszych ilości pokarmu jest konsekwencją rozwoju choroby i ograniczonych możliwości terapeutycznych w tym zakresie. Ważne jest, aby nie zmuszać, a raczej zachęcać chorego do jedzenia, poprzez estetyczne przygotowanie małych porcji ulubionego jedzenia, zwracając uwagę na unikanie zapachów przygotowywanego posiłku, zachowanie higieny jamy ustnej, zmniejszanie przykrych zapachów z owrzodzeń i stomii, poprzez stosowanie leczenia miejscowego.
Żywienie drogą doustną jest najbardziej polecaną metodą u chorych z prawidłowo funkcjonującym przewodem pokarmowym. U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, którzy nie mogą przyjmować pokarmów drogą naturalną z powodu zaburzeń połykania, celowe jest rozważenie kontynuacji odżywiania dojelitowego. Polega to najczęściej na wykonaniu zabiegu założenia gastrostomii ("rurki" do żołądka przez powłoki brzuszne). Najprostszym zabiegiem, który pozwala na odżywianie dojelitowe jest gastrostomia operacyjna, innym jest endoskopowa gastrostomia (PEG) poprzez skórę, choć ta ostatnia często nie może być stosowana u chorych na nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku, gardła, języka). Odżywianie dojelitowe może być prowadzone w domu i polega na podawaniu specjalnie przygotowanego pokarmu kilka razy dziennie do gastrostomii.

4.1. Nawadnianie i żywienie pozajelitowe
Utrzymywanie się pragnienia z towarzyszącymi objawami odwodnienia może być wskazaniem do nawodnienia. Zazwyczaj podawana jest niewielka ilość płynów (najczęściej 500-1000 ml dziennie) drogą dożylną, poprzez wkłucie wenflonu, zwykle na przedramieniu lub ręce. Inną metodą, którą stosuje się przy trudnościach z uzyskaniem dostępu do żyły jest podawanie płynów drogą podskórną, przy zastosowaniu igły "motylek". Zazwyczaj jako miejsce wkłucia wybieramy okolicę przedramienia lub wewnętrzną powierzchnię uda. Tą drogą można podawać 40-80 ml płynów na godzinę, czyli 500 ml płynu przez około 8-12 godzin. W przeciągu doby można podać około 1000 ml płynu. Zazwyczaj podaje się roztwór soli fizjologicznej (0,9% NaCl) lub 5% glukozy. Należy podkreślić, że samo występowanie suchości w jamie ustnej nie jest wskazaniem do nawadniania chorych, a raczej do stosowania leczenia miejscowego.
U chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej zasadniczo brak wskazań do żywienia pozajelitowego (podawania wszystkich składników odżywczych drogą dożylną, najczęściej przez tzw. worek żywieniowy). Badania nie wykazały, aby taki sposób postępowania przyczynił się do wydłużenia czasu przeżycia chorych, może natomiast spowodować wiele trudności, związanych z koniecznością podawania dużej ilości płynów drogą dożylną, co z kolei może powodować objawy niewydolności krążenia. Dalszymi problemami są: konieczność stałego utrzymywania kontaktu dożylnego tzw. centralnego, zakładanego do głównych naczyń żylnych, podania dużej ilości płynów każdego dnia i wysokie koszty terapii. Z tych powodów prowadzenie tego rodzaju leczenia w warunkach domowych jest trudne i kosztowne, a w konsekwencji z reguły nie poprawia jakości życia chorych. Nieliczne publikacje wskazują na możliwość podjęcia takiej terapii, najczęściej u chorych z nieoperacyjną niedrożnością jelit, w dobrym stanie ogólnym lub niemożnością połykania. W tej ostatniej grupie chorych powodem jest nowotwór języka, gardła, przełyku i wówczas najczęściej zakładana jest przetoka odżywcza do żołądka (gastrostomia) lub do jelita (jejunostomia), rzadziej chorzy są odżywiani przez sondę żołądkową. Żywienie pozajelitowe można natomiast częściej rozważać u chorych, u których planowane jest leczenie przyczynowe (radioterapia, chemioterapia, zabieg operacyjny).

Rodryg Ramlau
5. Objawy ze strony układu oddechowego

Objawy ze strony układu oddechowego są wywołane nowotworami płuca i klatki piersiowej i są uzależnione od umiejscowienia nowotworu oraz jego zasięgu. Mogą być one związane ze zmianą pierwotną, naciekaniem miejscowym lub przerzutami. Objawy dzielimy również na miejscowe i ogólne. Objawami zależnymi od guza pierwotnego są kaszel, duszność, krwioplucie oraz długotrwałe lub nawracające zapalenie płuc.

5.1. Objawy miejscowe
Kaszel jest głównym objawem raka płuca. Należy pamiętać, że w większości przypadków, pacjenci z rakiem płuca są byłymi palaczami lub nadal palą i kaszel może się wiązać z przewlekłym podrażnieniem górnych i dolnych dróg oddechowych przez dym tytoniowy. Dlatego powinno się uzyskać informację, czy palacz zauważył jakąkolwiek zmianę w kaszlu, w jego nasileniu czy częstości.
Duszność i krwioplucie Narastanie duszności i krwioplucia mogą być oznakami raka płuca.
Zapalenie płuc o charakterze nawracającym, prowadzące do częściowej lub całkowitej niedrożności oskrzeli, pojawia się stosunkowo często w powiązaniu z rakiem płuca. Istotnym jest, aby powtarzać badania radiologiczne klatki piersiowej u dorosłych, którzy byli leczeni z powodu zapalenia płuc, aby mieć pewność, że radiologiczne nieprawidłowości całkowicie ustąpiły.
Wysięk opłucnowy Rak płuca może zająć opłucną, co często powoduje wysięk opłucnowy, którego następstwem jest zwiększona duszność.
Ból w klatce piersiowej Przy zajęciu przez proces nowotworowy opłucnej ściennej lub szerzeniu się nowotworu poza obręb płuca, pojawiają się bóle w obrębie klatki piersiowej. W przybliżeniu 5% guzów płuca nacieka ścianę klatki piersiowej. Wynikający z tego ból jest lepszym miernikiem nacieku nowotworu na ścianę klatki piersiowej niż ocena w tomografii komputerowej klatki piersiowej. Pacjenci skarżący się na ciągły, uciążliwy ból w klatce piersiowej, winni mieć wykonane niezwłocznie badanie radiologiczne, w celu wykluczenia obecności obwodowego nowotworu płuca, który nacieka klatkę piersiową.
Ból ramienia i barku Guzy szczytu płuca, które naciekają sąsiednie struktury (zwane również guzami Pancoasta), powodują w wyniku ucisku na splot barkowy, ból barku i/lub ramienia. Guzy szczytowych partii płuc mogą być trudne do wykrycia w rutynowych badaniach radiologicznych, dlatego osoba, która skarży się na uciążliwy ból barku, zwłaszcza z objawami neurologicznymi, powinna zostać poddana badaniu tomograficznemu klatki piersiowej w kierunku wykluczenia guza szczytu płuca.
Zespół Hornera Naciek splotu współczulnego przy guzach szczytu płuca powoduje pojawienie się zespołu Hornera (jednostronne zapadnięcie się gałki ocznej, opadniecie powieki górnej, zwężenie Ľrenicy, zaczerwienienie twarzy, niekiedy z brakiem pocenia).
Chrypka Spowodowana jest uszkodzeniem bądĽ porażeniem fałdów głosowych, występuje przy zajęciu śródpiersia i świadczy o uszkodzeniu lewego nerwu krtaniowego wstecznego, gdy proces chorobowy toczy się najczęściej po stronie lewej.
Zespół żyły głównej górnej jest bezpośrednim zagrożeniem życia, który w większości przypadków jest objawem pierwotnych nowotworów płuc, najczęściej umiejscowionych po stronie prawej, ze współistniejącą limfadenopatią (zajęciem węzłów chłonnych w śródpiersiu). Przyczyną wystąpienia tego zespołu mogą być również chłoniaki przedniego śródpiersia oraz przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia innych nowotworów litych takich jak rak piersi czy nowotwory jądra. Zakrzepica jest natomiast najczęstszą przyczyną nienowotworową wystąpienia zespołu żyły głównej górnej. Objawy tego zespołu charakteryzują się obrzękiem twarzy, szyi, dusznością, kaszlem oraz zaczerwienieniem skóry twarzy. Może dochodzić do trudności w połykaniu, chrypki, zawrotów i bólu głowy czy bólu w klatce piersiowej. U pacjenta w czasie badania przedmiotowego stwierdza się obrzęk twarzy, kończyn górnych, poszerzenie żył powierzchownych, sinicę, wytrzeszcz gałek ocznych.
Podstawowym leczeniem, po ustaleniu etiologii nowotworowej jest leczenie chemioterapią i radioterapią. Dodatkowo wprowadza się leczenie trombolityczne i przeciwkrzepliwe. U części chorych rozważa się wprowadzenie metod chirurgicznych. Sposób leczenia jest zawsze skorelowany z rozpoznaniem przyczyny zespołu żyły głównej górnej.
Objawy niedrożności dróg oddechowych występują w przypadku zajęcia przez proces nowotworowy krtani, naciek nowotworowy tchawicy lub oskrzeli oraz ich ucisk z zewnątrz przez powiększone węzły chłonne. W przypadku ostrej niedrożności dróg oddechowych postępowaniem z wyboru jest tracheostomia (wykonanie otworu w skórze i tchawicy), usunięcie zmiany pierwotnej lub radioterapia w formie napromieniania z zewnątrz lub brachyterapia (napromienianie ze Ľródła wprowadzonego w okolicę guza poprzez bronchoskop). Rozważa się również takie metody jak laseroterapia czy terapia fotodynamiczna. Wszystkie te metody mają charakter paliatywny i zalecane są w przypadkach niedrożności narastającej w sposób gwałtowny.

5.2. Inne objawy spowodowane przez nowotwory płuc
W przebiegu nowotworów płuc może dojść do zaburzeń połykania spowodowanych przez ucisk lub naciek przełyku lub spowodowane zespołem żyły głównej górnej, wywołanym przez naciek struktur naczyniowych. Niektóre nowotwory mogą powodować zmiany sposobu oddychania. Z powodu naciekania powierzchni osierdzia i w konsekwencji gromadzenia się płynu w worku osierdziowym mogą pojawić się objawy tamponady serca.

5.3. Objawy ogólne
Towarzyszą najczęściej rozwojowi nowotworu w obrębie płuca i klatki piersiowej w przypadku uogólnienia procesu nowotworowego. Najczęstszymi objawami są: ogólne osłabienie, zmęczenie, ubytek masy ciała (z lub bez anoreksji), podwyższona temperatura, zaburzenia czucia powierzchownego, zakrzepowe zapalenie żył.

5.4. Objawy choroby uogólnionej
W przebiegu raka płuca objawy przerzutów nowotworowych często występują jako pierwszy objaw choroby. Najczęstsze umiejscowienie przerzutów to układ kostny, nadnercza, wątroba, mózg, opłucna, drugie płuco lub inny płat tego samego płuca, skóra i węzły chłonne.
Pacjenci z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego cierpią z powodu bólów głowy i zaburzeń neurologicznych. Rodzina pacjenta może zauważyć zmiany w zachowaniu chorego. Przerzuty raka płuca mogą spowodować kompresję (ucisk) rdzenia kręgowego, którego efektem mogą być charakterystyczne objawy w postaci bólu, po którym następuje dysfunkcja ruchowa, a następnie objawy zaburzeń czuciowych. Pacjent może manifestować wszystkie te objawy lub tylko niektóre. Jest istotnym, aby zwrócić szczególną uwagę na pacjentów zgłaszających ból opasujący z jednej lub z obu stron tułowia, co może być spowodowane kompresją rdzenia kręgowego. Kaszel i kichanie mogą spowodować znaczące nasilenie bólu wynikającego z kompresji rdzenia kręgowego. Prześwietlenie i/lub scyntygrafia układu kostnego są niezbędne do wykonania u pacjentów skarżących się na uciążliwy ból tułowia lub kończyn. Rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa jest najbardziej wiarygodnym sposobem oceny podejrzenia kompresji rdzenia kręgowego.

5.5. Objawy zespołów paranowotworowych
W raku płuca szczególnie często występują objawy zespołów paranowotworowych. Polegają one na produkcji różnych substancji przez nowotwór, które mogą powodować występowanie szeregu objawów. Do najczęściej spotykanych należą zespoły neurologiczne (np. zespół rzekomo-miasteniczny Lamberta-Eatona, objawy zwyrodnienia móżdżku, obwodowa neuropatia), zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, zespół Cushinga, objawy osteoartropatii przerostowej czyli rozrostu w obrębie stawów oraz cechy ginekomastii tj. przerostu gruczołów piersiowych.

5.6. Leczenie objawów ze strony układu oddechowego
Związane jest nierozerwalnie z leczeniem schorzenia podstawowego. Należy doprowadzić do ustalenia histologicznego typu nowotworu. Ma to decydujące znaczenie w dalszym procesie terapeutycznym. Kolejnym krokiem jest określenie stopnia klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego. Leczenie zostaje wdrożone na podstawie powyższych informacji i obejmuje postępowanie chirurgiczne, chemioterapię, radioterapię lub kojarzenie tych trzech metod, w zależności od rozpoznania typu histologicznego nowotworu i stopnia klinicznego zaawansowania.
W zaawansowanej fazie choroby większe znaczenie odgrywa postępowanie objawowe, które najczęściej polega na stosowaniu leków łagodzących poszczególne objawy. Z wymienionych powyżej metod najczęściej stosuje się paliatywne napromienianie chorych z zespołem żyły głównej górnej, rzadziej chemioterapię bądĽ leczenie hormonalne w przypadku nowotworów hormonozależnych np. raka piersi.
W przypadku kaszlu i duszności ulgę może przynieść podawanie opioidów: kodeiny, dihydrokodeiny, a zwłaszcza morfiny, często w skojarzeniu z lekami uspokajającymi (Midazolam). W miarę postępu choroby często dawki opioidów i leków uspokajających są zwiększane, co może powodować z jednej strony mniejsze odczuwanie duszności przez chorych, z drugiej jednak większą senność i gorszy kontakt. Mówimy wówczas o wywołaniu tzw. sedacji, na którą jednak lekarz powinien uzyskać wcześniej zgodę chorego i rodziny. Znaczącą rolę odgrywa także podawanie steroidów (Deksametazonu) oraz leków rozszerzających oskrzela, najczęściej drogą wziewną. W leczeniu duszności pozytywną rolę odgrywa tlenoterapia, możliwa do zastosowania również w warunkach domowych, dzięki wypożyczeniu koncentratorów tlenu. W przypadku krwioplucia najczęściej stosuje się leki przeciwkrwotoczne Etamsylat (Cyclonamina) i kwas traneksamowy (Exacyl), niekiedy steroidy i paliatywną radioterapię.

Wojciech Leppert
6. Odleżyny

Odleżyna to miejscowa martwica tkanek, która powstaje na skutek zamknięcia krążenia, z powodu bezpośredniego ucisku na naczynia. Najczęstsza lokalizacja odleżyn to okolica krzyżowa, krętarze większe kości udowych (okolice bioder), pięty, kostki boczne, guzy kulszowe (okolice pośladków) i uszy. W praktyce najczęściej można zaobserwować zmiany skóry w postaci zaczerwienienia, ubytku naskórka, przy zmianach głębszych ubytku skóry właściwej czy rzadziej nawet tkanek głębszych. W celu skutecznego leczenia owrzodzeń odleżynowych opracowano system ich klasyfikacji, który przedstawiono poniżej.
Stopnie zaawansowania odleżyn:
stopień I - rumień blednący pod wpływem lekkiego ucisku
stopień II - rumień nie ustępujący pod wpływem ucisku
stopień III - owrzodzenie skóry powierzchowne (maceracja skóry)
stopień IV - owrzodzenie w obrębie skóry i tkanki podskórnej
stopień V - owrzodzenie w obrębie tkanki mięśniowej, z martwicą
W praktyce bardzo ważnym elementem jest właściwe prowadzenie prawidłowej profilaktyki, zapobiegającej wystąpieniu lub wspomagającej leczenie odleżyn. Stosowanie materaców przeciwodleżynowych, zwłaszcza zmiennociśnieniowych, regularna zmiana pozycji chorego w łóżku (zwykle co 2 godziny), odpowiednia bielizna pościelowa i osobista, pielęgnacja skóry (natłuszczanie), kontrola innych objawów mogą zapobiec lub ułatwić leczenie owrzodzeń odleżynowych.
W leczeniu najczęściej stosuje się różnego rodzaju opatrunki przeciwodleżynowe, w zależności od stopnia zaawansowania odleżyn. U chorych z bardzo rozległą i głęboką odleżyną (V stopnia), z obecnością dużej martwicy wskazane jest chirurgiczne opracowanie rany. Decyzje o rodzaju stosowanego opatrunku lub wdrożeniu innych metod leczenia odleżyn podejmuje lekarz lub pielęgniarka.
Istnieje wiele rodzajów opatrunków przeciwodleżynowych. Poniżej wymieniono najczęściej stosowane:
Błony poliuretanowe (Bioclusive, Opsite, Comfeel, Tegaderm) cienkie, elastyczne, stosowane na odleżyny jałowe, suche lub z niewielkim wysiękiem, wymiana następuje co kilka dni
Gąbki poliuretanowe (Tielle, Allevyn) mają właściwości oczyszczające i pochłaniające wydzielinę, wymieniane co kilka dni, w zależności od wielkości wysięku
Hydrokoloidy (Comfeel, Granuflex) można stosować na rany z martwicą, wymieniane co 1-7 dni w zależności od wysięku
Hydrożele (Aqua-gel, Intrasite-gel) utrzymują wilgotność, ułatwiają proces oczyszczania, wymiana 1-2 razy na dobę, przy ranach czystych rzadziej, co kilka dni
Dekstranomery (Acudex, Debrisan) stosowane w głębokich zainfekowanych ranach, wymiana zwykle, co 1-2 dni
¦rodki enzymatyczne (Fibrolan, Iruxol) rozpuszczają martwicę, nie działają na prawidłowe tkanki
¦rodki antyseptyczne: Powidyna (Polseptol - maść), Bactigras (opatrunki), Metronidazol w żelu, woda utleniona, chloramina, Octenisept w płynie

Podsumowanie
Leczenie objawów odgrywa istotna rolę w poprawie jakości życia chorych w opiece paliatywnej. Zastosowanie przedstawionych metod leczenia, głównie farmakologicznego (podawanie leków), jak również niefarmakologicznego, zapewnia skuteczne złagodzenie wielu objawów. Właściwa opieka możliwa jest również dzięki edukacji rodziny i częstych wizytach lekarzy i pielęgniarek oraz pomocy ze strony pracownika socjalnego, psychologa, kapłana. Niezwykle ważną rolę w zespole opiekującym się chorym odgrywają wolontariusze. Dopiero całość tych działań medycznych i pozamedycznych zapewnia chorym i rodzinom właściwą opiekę, poprawiając znacząco ich jakość życia.

mgr pielęgiarstwa Anna Nawrocka
pielęgniarka Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i GruĽlicy
członek Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej

Okiem pielęgniarki
1. Podstawowe problemy pielęgnacyjne u chorych terminalnie
Należy pamiętać, że wraz z nasileniem się objawów somatycznych znacznie obniża się nastrój chorego oraz spada jakość jego życia. Dlatego za wszelką cenę trzeba dążyć do zlikwidowania objawów, a jeśli nie jest to możliwe, do zmniejszenia ich nasilenia. Najczęściej spotykanymi objawami w zaawansowanej chorobie nowotworowej są:
Suchość i grzybica jamy ustnej
Brak łaknienia i zaburzenia połykania
Zaparcia
Nudności i wymioty
Duszność
Krwioplucie
Profilaktyka przeciwodleżynowa

1.1. Suchość i grzybica jamy ustnej
Dodatkowo może powodować: uczucie pieczenia, obrzęk języka, utrudnienia w połykaniu pokarmów i płynów, uszkodzenie kącików ust. Częstość zabiegów pielęgnacyjnych winna być dostosowana do indywidualnych potrzeb chorego (od 2 razy na godzinę do 2-3 razy dziennie).
Postępowanie:
usuwanie, szczególnie po posiłku nalotów
i resztek pokarmu z jamy ustnej,
dbanie o higienę zębów i protez zębowych,
częste podawanie do picia niewielkiej ilości płynów,
płukanie jamy ustnej płynami o odczynie kwaśnym,
np. wodą z cytryną, wywarami z ziół (rumiankiem, szałwią),
podawanie do ssania kostek lodu lub zamrożonego soku z ananasa,
pędzlowanie zawiesiną Nystatyny co 4 godziny,
częste nawilżanie warg cienką warstwą wazeliny
lub kremu nawilżającego.

1.2. Brak łaknienia i zaburzenia połykania
Kiedy pacjent odczuwa brak łaknienia, a rodzina nalega, aby jadł, wskazana jest zmiana nastawienia rodziny. Należy wyjaśnić, że duże ilości jedzenia nie są w tej chwili wskazane, bo chory jest za słaby, żeby je przyswoić, a zmuszanie do jedzenia może mu zaszkodzić.
Postępowanie:
podawanie małych ilości pokarmu częściej,
przyrządzanie posiłków apetycznie, podawanych na małym talerzyku,
w razie potrzeby karmienie chorego wolno, tak aby chory miał czas na połknięcie,
unikanie pokarmów twardych, suchych oraz lepkich na korzyść płynnych, papkowatych, np. kasza manna, budyń, kisiel,
wprowadzenie do jadłospisu pacjenta preparatów wysokoenergetycznych, np. Nutridrinki,
spełnianie życzeń pokarmowych chorego.

1.3. Zaparcia
Przed zastosowaniem środków przeczyszczających należy skonsultować się z pielęgniarką hospicyjną lub lekarzem, w celu wykluczenia u chorego niedrożności jelit.
Postępowanie:
zachęcanie pacjenta do ruszania się w miarę możliwości,
zwiększenie ilości owoców, zwłaszcza suszonych,
np. moreli, śliwek,
zwiększenie nawodnienia, zaproponowanie jogurtów naturalnych, maślanki,
podanie środków przeczyszczających, np.: herbatek, tabletek,
założenie czopka glicerynowego,
codzienne dokonywanie oceny wypróżnień.

1.4. Nudności i wymioty
Postępowanie:
częste wietrzenie pomieszczenia, w którym przebywa chory,
wyeliminowanie nieprzyjemnych, drażniących chorego zapachów,
wyeliminowanie potraw wywołujących nudności i wymioty,
podawanie posiłków i napojów w małych ilościach
(2-3 kęsy lub łyki).

1.5. Duszność
Duszność występuje niemal u wszystkich chorych w stanach terminalnych. Stan niepokoju, nieodłącznie związany z chorobą, niejednokrotnie przyczynia się do nasilenia odczuwania duszności.
Postępowanie:
wysokie ułożenie górnej połowy ciała chorego,
otwarcie okna,
chłodzenie skóry twarzy poprzez np. stosowanie wentylatorów,
ułożenie chorego w przestronnym i dobrze wentylowanym pomieszczeniu,
w miarę możliwości wyeliminowanie czynników zewnętrznych, np. przyciszenie telewizora,
zwracamy się do chorego spokojnym, łagodnym głosem.

1.6. Krwioplucie
Krwioplucie polega na odkrztuszaniu krwi z dróg oddechowych
Postępowanie:
ułożenie chorego w pozycji siedzącej,
zapewnienie bezwzględnego spokoju fizycznego i psychicznego,
nie podawać nic do jedzenia,
pragnienie zaspokajać podając zimną wodę lub kostki lodu,
na okolicę klatki piersiowej można położyć worek z lodem,
usuwanie śladów krwi z ust i pościeli przy pomocy kolorowych ręczników lub serwetek,
ciągła obecność przy chorym rodziny i najbliższych.

1.7. Profilaktyka przeciwodleżynowa

Postępowanie:
zmiana pozycji ułożenia co 2 godziny chorych unieruchomionych,
pielęgnacja skóry poprzez jej natłuszczanie odpowiednimi środkami, np. oliwką czy płynem PC 30 V,
zwracanie uwagi na zaczerwienienia i ewentualne zmiany naskórka, zwłaszcza w okolicy kości ogonowej, pośladków, pięt, małżowin usznych,
utrzymywanie higieny ciała i szybka interwencja po zanieczyszczeniu stolcem i moczem,
niedopuszczanie do przesiąknięcia pampersów,
w miarę możliwości uruchamiać chorego, np. poprzez mobilizowanie do samodzielnego wykonywania części czynności przy toalecie osobistej,
wszystkie czynności przy chorym wykonywać delikatnie, starając się nie sprawić mu bólu.
W razie jakichkolwiek wątpliwości skontaktuj się z pielęgniarką lub lekarzem hospicjum, do którego zapisany jest Twój podopieczny.

mgr Anna Ruszczak
pracownik socjalny Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i GruĽlicy
członek Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej
koordynator wolontariuszy

Pomoc socjalna
1. Polski system pomocy społecznej
Pomoc społeczna jest instytucją polityki społecznej państwa, mającą na celu umożliwienie osobom i rodzinom przezwyciężanie trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać, wykorzystując własne uprawnienia, zasoby i możliwości.
Pomoc społeczną organizują organy administracji rządowej (minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego, wojewodowie) i samorządowej (marszałkowie województw, starostowie na poziomie powiatów oraz wójtowie, burmistrzowie (prezydenci miast) na poziomie gmin. Organy te realizując zadania pomocy społecznej współpracują, na zasadzie partnerstwa, z organizacjami społecznymi i pozarządowymi, Kościołem katolickim, innymi kościołami, związkami wyznaniowymi oraz osobami fizycznymi i prawnymi.
Pomoc społeczna wspiera osoby i rodziny w wysiłkach zmierzających do zaspokojenia niezbędnych potrzeb i umożliwia im życie w warunkach godnych człowieka. Zadaniem pomocy społecznej jest zapobieganie trudnym sytuacjom życiowym przez podejmowanie działań zmierzających do życiowego usamodzielnienia osób i rodzin oraz ich integracji ze środowiskiem.
Osoby i rodziny korzystające z pomocy społecznej są obowiązane do współdziałania w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji życiowej.

1.1. Komu?
Prawo do korzystania ze świadczeń proponowanych przez pomoc społeczną przysługuje:
osobom posiadającym obywatelstwo polskie mającym miejsce zamieszkania i przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
cudzoziemcom mającym miejsce zamieszkania i przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadającym zezwolenie na osiedlenie się, zgodę na pobyt tolerowany lub status uchodĽcy nadany w Rzeczypospolitej Polskiej,
obywatelom państw członkowskich Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którzy uzyskali zezwolenie na pobyt.

1.2. Jak?
Pomoc społeczna polega w szczególności na:
przyznawaniu i wypłacaniu przewidzianych ustawą świadczeń,
pracy socjalnej,
prowadzeniu i rozwoju niezbędnej infrastruktury socjalnej,
analizie i ocenie zjawisk rodzących zapotrzebowanie na świadczenia z pomocy społecznej,
realizacji zadań wynikających z rozeznanych potrzeb społecznych,
rozwijaniu nowych form pomocy społecznej i samopomocy w ramach zidentyfikowanych potrzeb.

1.3. Po co?
Główne cele pomocy społecznej:
wsparcie osób i rodzin w przezwyciężeniu trudnej sytuacji życiowej, doprowadzenie - w miarę możliwości - do ich życiowego usamodzielniania i umożliwienie im życia w warunkach odpowiadających godności człowieka,
zapewnienie dochodu na poziomie interwencji socjalnej - dla osób nie posiadających dochodu lub o niskich dochodach, w wieku poprodukcyjnym i osobom niepełnosprawnym,
zapewnienie dochodu do wysokości poziomu interwencji socjalnej osobom i rodzinom o niskich dochodach, które wymagają okresowego wsparcia,
zapewnienie profesjonalnej pomocy rodzinom dotkniętym skutkami patologii społecznej, w tym przemocą w rodzinie,
ułatwienie integracji ze środowiskiem osób wykluczonych społecznie,
stworzenie sieci usług socjalnych adekwatnych do potrzeb w tym zakresie.

Pomoc społeczna od dnia 1 maja 2004 r. funkcjonuje na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz.593 i Nr 99, poz.1001).
W roku 2003 w ramach zmian w systemie pomocy społecznej w pierwszym etapie wyłączono rentę socjalną z katalogu świadczeń pomocy społecznej. Od dnia 1 paĽdziernika 2003 renta socjalna stała się świadczeniem wypłacanym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na mocy ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz. U. z 2003 r. Nr 135, poz. 1268 z póĽn. zm.). Szczegółowe informacje dotyczące renty socjalnej znajdują się na stronach internetowych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: www.zus.pl.
W następnym etapie przyjęte rozwiązania w zakresie budowanego jednolitego systemu świadczeń rodzinnych spowodowały przeniesienie niektórych świadczeń (zasiłek stały, zasiłek gwarantowany okresowy), wypłacanych na podstawie ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 1998 r. Nr 64, poz.414 z póĽn. zm.) do ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z póĽn. zm.).

2. Zasady udzielania pomocy społecznej
¦wiadczenia pomocy społecznej udzielane są na wniosek:
osoby zainteresowanej,
jej przedstawiciela ustawowego,
innej osoby, za zgodą osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego.
Pomoc społeczna może być także udzielana z urzędu (art. 102 ustawy o pomocy społecznej). Osoba lub rodzina może zgłosić się o przyznanie pomocy do ośrodka pomocy społecznej w miejscu zamieszkania (ośrodki znajdują się w każdej gminie). Decyzje o przyznaniu lub odmowie przyznania pomocy wymagają uprzednio przeprowadzenia, przez pracownika socjalnego, rodzinnego wywiadu środowiskowego. Decyzje w sprawach świadczeń pomocy społecznej wydawane są w formie pisemnej. Od każdej decyzji służy prawo odwołania.

3. Jednostki organizacyjne
Działania z zakresu pomocy społecznej z mocy ustawy wykonują organy administracji rządowej i samorządowej. Współpracują w tym zakresie z organizacjami społecznymi, Kościołem katolickim, innymi kościołami, związkami wyznaniowymi, fundacjami, stowarzyszeniami, pracodawcami oraz osobami fizycznymi i prawnymi.
Do jednostek organizacyjnych pomocy społecznej należą:
regionalne ośrodki polityki społecznej,
powiatowe centra pomocy rodzinie,
ośrodki pomocy społecznej,
domy pomocy społecznej,
placówki specjalistycznego poradnictwa,
w tym rodzinnego,
placówki opiekuńczo-wychowawcze,
ośrodki adopcyjno-opiekuńcze,
ośrodki wsparcia,
ośrodki interwencji kryzysowej.

3.1. Ośrodki pomocy społecznej
Jednostki organizacyjne wykonujące zadania z zakresu pomocy społecznej w gminie.

3.2. Powiatowe centra pomocy rodzinie
Jednostki organizacyjne wykonujące zadania powiatu w zakresie pomocy społecznej. Zadania powiatowych centrów pomocy rodzinie w miastach na prawach powiatu realizują Miejskie Ośrodki Pomocy Społecznej (miejskie ośrodki pomocy rodzinie).

3.3. Regionalne ośrodki polityki społecznej
Na szczeblu województwa istnieją dwie odrębne struktury organizacyjne - administracji rządowej i samorządowej.
Zadania rządowe na szczeblu województwa wykonuje wojewoda. Zadania wojewody w zakresie pomocy społecznej realizowane są przez wydziały polityki społecznej urzędów wojewódzkich.
Natomiast zadania samorządowe wykonuje marszałek województwa przy pomocy regionalnego ośrodka polityki społecznej - jednostki organizacyjnej powołanej do realizacji zadań pomocy społecznej w województwach samorządowych.

3.4. Domy pomocy społecznej
¦wiadczą, na poziomie obowiązującego standardu, osobom wymagającym całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności usługi: bytowe, opiekuńcze, wspomagające, edukacyjne w formach i zakresie wynikających z indywidualnych potrzeb.
Domy, w zależności od tego, dla kogo są przeznaczone dzieli się na domy dla:
osób w podeszłym wieku,
osób przewlekle chorych somatycznie,
osób przewlekle chorych psychicznie,
dorosłych, niepełnosprawnych intelektualnie,
dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie,
osób niepełnosprawnych fizycznie.

3.5. Placówki opiekuńczo-wychowawcze
Zapewniają dzieciom i młodzieży pozbawionym częściowo i całkowicie opieki rodzicielskiej oraz niedostosowanym społecznie, dzienną lub całodobową, ciągłą lub okresową opiekę i wychowanie, jak również wspierają działania rodziców w wychowaniu i sprawowaniu opieki.
Placówki, ze względu na specyfikę działań, dzieli się na:
Placówki wsparcia dziennego. Wspierają rodzinę w sprawowaniu jej podstawowych funkcji. Zapewniają pomoc rodzinie i dzieciom sprawiającym problemy wychowawcze, zagrożonym demoralizacją, przestępczością lub uzależnieniami. Współpracują ze szkołą, ośrodkiem pomocy społecznej i innymi instytucjami w rozwiązywaniu problemów wychowawczych.
Placówki interwencyjne. Zapewniają dziecku pozbawionemu częściowo lub całkowicie opieki rodziców, znajdującemu się w sytuacji kryzysowej:
a) doraĽną, całodobową opiekę,
b) kształcenie dostosowane do jego wieku i możliwości rozwojowych,
c) opiekę i wychowanie do czasu powrotu do rodziny lub umieszczenia w rodzinie zastępczej, placówce rodzinnej albo placówce socjalizacyjnej.
Przygotowują diagnozę stanu psychofizycznego i sytuacji życiowej dziecka oraz ustalają wskazania do dalszej pracy z dzieckiem.
Placówki rodzinne. Zapewniają dzieciom częściowo lub całkowicie pozbawionym opieki rodziców całodobowa opiekę i wychowanie w warunkach zbliżonych do domu rodzinnego oraz opiekę, do czasu powrotu dziecka do rodziny; umieszczenie go w rodzinie adopcyjnej lub jego usamodzielnienie.
Placówki socjalizacyjne. Zapewniają całodobową opiekę i wychowanie dzieciom całkowicie lub częściowo pozbawionym opieki rodzicielskiej, dla których nie znaleziono rodzinnej opieki zastępczej.

3.6. Ośrodki adopcyjno-opiekuńcze
Ośrodek lub zespół wsparcia rodziny naturalnej, prowadzący poradnictwo dla dzieci i rodziców oraz terapię rodzinną, w tym dla rodziców dzieci umieszczonych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych.
Ośrodek lub zespół wsparcia rodziny zastępczej lub adopcyjnej, inicjujący i wspomagający zastępcze formy opieki i wychowania rodzinnego, szkolący i kwalifikujący kandydatów na rodzinę zastępczą albo adopcyjną, prowadzący poradnictwo rodzinne i terapię rodzinną dla dzieci i rodziców dzieci umieszczonych w rodzinnej opiece zastępczej.

3.7. Ośrodki wsparcia
Są środowiskową formą pomocy półstacjonarnej służącą utrzymaniu osoby w jej naturalnym środowisku i przeciwdziałaniu instytucjonalizacji. W szczególności są to:
a) środowiskowe domy samopomocy,
b) dzienne domy pomocy,
c) noclegownie,
d) ośrodki opiekuńcze.

3.8. Ośrodki interwencji kryzysowej
Rolą ośrodków interwencji kryzysowej jest świadczenie specjalistycznych usług, zwłaszcza psychologicznych, prawnych, hotelowych, które są dostępne przez całą dobę - osobom, rodzinom i społecznościom będącym ofiarami przemocy lub znajdującym się w innej sytuacji kryzysowej - w celu zapobieżenia powstawania lub pogłębiania się dysfunkcji tych osób, rodzin lub społeczności.
Ośrodki Pomocy Rodzinie w Poznaniu:
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie filia Grunwald
ul. Matejki 50, faks 061 878 48 71, 061 878 48 72
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie filia Jeżyce
ul. Długosza 18 A, tel. 061 847 32 11, 061 847 32 12, 061 8430886,0618430887843 08 86, 0618430887061 8430887843 08 87
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie filia Nowe Miasto
os. Piastowskie 81, tel. 061 875 72 95, 0618772423061 8772423877 24 23
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie filia Stare Miasto
ul. Ratajczaka 5, tel. 061 851 64 59
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie filia Piątkowo
os. Jana III Sobieskiego 52, tel. 061 823 52 60
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie filia Wilda
ul. Opolska 58, tel. 061 832 29 71

Są dwa rodzaje choroby:
cielesna i duchowa.
Każda z nich wynika z drugiej
i żadna bez drugiej nie istnieje.

Mahabharata


Rys.1. Ból totalny (wszechogarniający)

Rys.2. Drabina analgetyczna WHO

ks. Maciej Zawisza
pallotyn, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
kapelan WCChPiG w Poznaniu
ks. Wojciech Pawelczak
obecnie rezydent w parafii pw. Najświętszej Bogurodzicy Maryi
w Poznaniu, os. Stare Żegrze
w latach 1996-2001 kapelan w Klinice Onkologii w Poznaniu

1. Kapelan w służbie paliatywnej - ks. Maciej Zawisza
Rola Księdza-Kapelana jest bardzo specyficzna. Niektórzy bardzo szukają bliskości kapelana, inni wręcz go odrzucają; jedni pacjenci wierzą w Boga, inni nie - można by sądzić, że Kapelan jest tylko dla niektórych...
Jednak wszyscy są na ostatnim etapie swojego życia - czy Ksiądz wobec tego jest dla wszystkich?
Odpowiadając bardzo ogólnie na to pytanie można stwierdzić, iż kapelan jest dla wszystkich - tak, jak dla wszystkich istnieje Kościół jako narzędzie zbawienia. Sam Kościół jednak dla jednych jest żywym organizmem, którego są członkami, i w łonie którego świadomie dojrzewają do wieczności (tych nazwać możemy wierzącymi). Dla innych misja Kościoła pozostaje wciąż propozycją, której nie przyjmują (tzw. niewierzący). Jeszcze inni przyjmują Kościół fragmentarycznie w sposób, który nie pozwala zaliczyć ich do grona wierzących w pojęciu Kościoła (tych nazwijmy poszukującymi czy wątpiącymi). Kapelan jest więc dla wszystkich, ale wobec każdej z tych grup osób występuje w różnej roli.
Czy postawa Księdza różni się w stosunku do pacjentów wierzących i niewierzących? Co dla których jest najważniejsze?
Czy wszyscy Księdza akceptują?
To oczywiste, że na poziomie języka wiary postawa wobec wierzących i niewierzących jest różna. Jedni wymagają jedynie umocnienia, inni zaleczenia jakiś urazów z przeszłości czy pomocy w powrocie do pełnej jedności z Kościołem (po okresie zobojętnienia), a inni potrzebują zewangelizowania, aby wiara dopiero się w nich zrodziła. Mówiąc o Bogu w sytuacji tak granicznej, jaką jest etap umierania trzeba mówić bardzo prosto podkreślając darmowość zbawienia i miłosierdzie Boga, dla którego jesteśmy po prostu Jego dziećmi. Pozostając na poziomie człowieczeństwa istotne jest towarzyszenie umierającym wyrażające się w solidarności z ludzkim istnieniem, które posiada swój nieuchronny koniec. Niezmiernie ważna jest ochrona poczucia godności i wolności umierających czyli samostanowienia o sobie aż do końca. Wreszcie podtrzymywanie nadziei (która zawsze pozostaje oknem otwartym na przyjęcie wiary i zbawienia).
Jak Ksiądz postrzega swoją rolę? Czego oczekują od Księdza pacjenci?
Sytuacja, w jakiej znajduje się kapelan na oddziale paliatywnym jest, z oczywistych względów, szczególna. Wymagania, jakie stoją przed księdzem zawsze w jego służbie człowiekowi, tutaj poddane są wyjątkowej próbie. Oczekuje się od niego delikatności, wyczucia nierzadko zmiennych postaw i nastrojów podopiecznych, cierpliwości, spostrzegawczości w odczytywaniu czasami nie wyrażonych wprost oczekiwań. Dodatkowym elementem jest rodzina, która w różny sposób, zwykle pozytywny, lecz czasami również trudny, rzutuje na relację kapelana z chorym. Jednym słowem kapelan powinien być człowiekiem pokoju i pojednania wobec wszystkich, wobec wierzących zaś czytelnym i jednoznacznym znakiem obiecanego wierzącym życia wiecznego (powinien dawać im pewność wiary). W jakimś stopniu kapelan powinien być także psychologiem, lecz główną dziedziną jego oddziaływania jest rzeczywistość duchowa, w której idzie o współpracę z łaską. Kapelan wobec wierzących i niewierzących jest zawsze człowiekiem i jest zawsze kapłanem.
Czy jako Kapelan może też Ksiądz w jakiś sposób pomóc Wolontariuszom w ich pracy? Jak?
Właściwie przypominam sobie tylko kilka przypadków współpracy z wolontariuszami. Były to prośby o posługę sakramentalną w domu chorego. Myślę, że dyspozycyjność kapelana w tym względzie będzie już dużym jego wkładem we współpracę z wolontariuszami. To, czy wolontariusze będą wyczuleni na problemy wiary swoich podopiecznych zależy od ich osobistej relacji z Bogiem. W przypadkach, w których byłem proszony o pomoc, to właśnie wolontariuszka doprowadziła chorych do decyzji o przyjęciu sakramentów. Można także założyć jakieś zorganizowane formy współpracy kapelana z wolontariuszami w rodzaju pogadanki, katechezy, lecz uważam to osobiście za trudne i mało skuteczne. Obawiałbym się albo teoretyzowania, albo niekompetentnego wkraczania w dziedzinę psychologii. Pomagania umierającym nie można nauczyć się z najmądrzejszych nawet skryptów, podobnie jak wiary nie można nauczyć się z książki. Gdy chodzi o relacje międzyludzkie uczymy się ich na zasadzie obserwacji mistrzów, na zasadzie odebranego świadectwa a potem żywego uczestnictwa. Dlatego formację widziałbym jako uzyskiwaną na gorąco informację podczas wspólnych działań na rzecz chorego.
Czy może Ksiądz przytoczyć jakieś dwie ważne historie z doświadczenia kapelana w służbie paliatywnej?
Skoro mają to być dwa doświadczenia, pierwsze będzie z początków mojej pracy na oddziale paliatywnym, a drugie z ostatnich dni. Pierwsze wspomnienie dotyczy pacjentki, która przed śmiercią nie mogła zdobyć się na sakramentalną spowiedĽ. O ile dobrze pamiętam problem dotyczył zaakceptowania cierpienia w świecie stworzonym przez dobrego i miłosiernego Boga. Kobieta ta całe życie poświęciła pomocy ludziom chorym. Wiele czasu rozmawialiśmy, ale do końca nie udało mi się przekonać ją do sakramentów Kościoła. Ostatniego dnia, gdy nie mogła już mówić, a ja wiedziałem, że nie udzielę jej sakramentalnego rozgrzeszenia, ucałowałem jej wyniszczoną do ostateczności dłoń. Ten odruchowy gest zdarzył mi się tylko raz w życiu i dlatego musiałem się nad nim zastanowić. Do dziś wydaje mi się, że uczestniczyłem w ten sposób w pozasakramentalnym odpuszczeniu grzechów, którego Bóg udziela na sobie wiadomej drodze. Czy tak rzeczywiście było? - to Boża tajemnica. Dla mnie było to nauką, że nie do nas ludzi, choćby kapłanów obdarzonych przecież przez samego Boga łaską sakramentalnego rozgrzeszania, należy ostanie słowo. Drugi człowiek jest tajemnicą i tylko Bóg ma wgląd w jego serce, tylko On całkowicie autonomicznie wyrokuje o każdym z nas.
Drugi przykład dotyczy pacjenta, który całkiem otwarcie deklarował wręcz wrogość wobec Kościoła i nauki o zmartwychwstaniu. Przyznaję, że po jednej z naszych rozmów zrezygnowałem z prób przezwyciężenia jego oporu, zwłaszcza gdy dowiedziałem się, że tą swoją postawę zawdzięcza komunistycznej indoktrynacji. Gdy jedna z pielęgniarek zaproponowała iż podejmie się mediacji w jego sprawie nadal uważałem sprawę za beznadziejną. Po kilku następnych minutach mieliśmy wystarczającą zgodę pacjenta, by ważnie udzielić mu wszystkich trzech sakramentów. Nauka z tego zdarzenia jest oczywista: gdy chodzi o ostateczne wybory człowieka trzeba czuwać do końca i oczekiwać wbrew wszelkim oznakom na szczęśliwy finał. Była to też lekcja, by z wielkim uznaniem odnieść się do tych, którzy na co dzień i przez lata pracują z umierającymi, a także uznać pewien charyzmat otwierania na Boga, który Bóg udzielił właśnie kobietom.
Gdyby Ksiądz mógł przekazać młodym i niedoświadczonym ochotnikom na Wolontariuszy medycznych w opiece paliatywnej jakąś radę, przesłanie, jak by ono brzmiało?
Jako człowiek wciąż uczący się drugiego człowieka (jak mówi jeden z naszych poetów) chciałbym powiedzieć: bądĽ pokorny - drugi człowiek to nie komputer ani równanie ze stu niewiadomymi. Reguły postępowania, wszelkie algorytmy, muszą zawieść, abyś mógł poznać tego konkretnego człowieka i rzeczywiście mu pomógł. Słuchaj bardziej doświadczonych. Przygotuj się na porażki - będą ci potrzebne właśnie po to, żebyś spokorniał i czegoś się nauczył. Bez tego wszystkiego nie będziesz pomagał cierpiącym, ale będziesz się im boleśnie narzucał. Wolontariuszom wierzącym chciałbym dopowiedzieć: wystarczy ci Jego łaski, "moc bowiem w słabości się doskonali", a wszyscy, którym ofiarujesz cząstkę siebie będą o tobie pamiętać u Boga.

2. Krótkie wspomnienia ks. Wojciecha
Nigdy nie zapomnę mojego pierwszego pobytu w Szpitalu Onkologicznym - przeżyłem prawdziwy wstrząs. Rozmawiając z siostrą oddziałową nie mogłem powstrzymać łez. Chorzy tam przebywający byli bliscy śmierci, a ich rodziny zrozpaczone. Pobyt chorych kończył się zwykle po kilku dniach. W mojej pamięci wzrokowej chowam ich wielu.
Dwa wydarzenia wryły mi się w pamięć:

Pani Zofia
Kobieta w średnim wieku. Leżała w izolatce. Regularne rysy twarzy mówiły o jej dawnej urodzie. Kiedy zaproponowałem posługę sakramentalną - odmówiła. Chcąc ją podnieść na duchu stwierdziłem, że młodo wygląda, a ona: "Proszę księdza! Nie twarzyczka, lecz metryczka." Modliłem się, by wcześniej dopadła ją łaska Boża, niż śmierć.
Nazajutrz znów zajrzałem do izolatki. Uśmiechnąłem się do niej, posłużyłem się szczerym komplementem: "Jaką Pani ma piękną twarz, a czy dusza też jest taka?" Spojrzała wdzięcznym wzrokiem i rozpłakała się. Po chwili cicho poprosiła: "Proszę księdza, niech mi ksiądz pomoże tę duszę oczyścić."
Co należało do mnie uczyniłem z ochotą. Wysłuchałem szczerej spowiedzi z całego życia, a na koniec przyniosłem jej Komunię ¦więtą.
Po kilku godzinach znów zajrzałem do izolatki. Zostało po niej tylko puste lóżko.
A jednak łaska Boża była szybsza niż śmierć!

Pani Barbara
Staję przed izolatką. Przez szpary widzę kogoś nowego. Wchodzę. Na łóżku leży kobieta o pięknej twarzy z kruczoczarnymi włosami. Sądzę, że nie miała więcej niż trzydzieści lat.
Pytam, co ją tu sprowadziło? "Mam AIDS" - odpowiedziała. I wtedy nastąpił u mnie niekontrolowany odruch - nagłe cofnięcie się. Kilka nic nie znaczących zdań. Odchodzę ze spuszczoną głową. Czuję się tchórzem. Prawie nie spałem tej nocy.
Następnego dnia odwiedzam ją ponownie. Przysuwam krzesło do jej łóżka, podaję rękę, siadam trzymając jej dłoń w swojej. Długo rozmawiamy, bardzo pragnę naprawić swój błąd, nietakt.
Już jej potem nie spotkałem.

Jestem w czterdziestym piątym roku kapłaństwa, ale najpiękniejszy okres Chrystusowej posługi to te pięć lat przepracowanych w szpitalu.
Obecność kapłana wśród chorych jest nie tylko błogosławieństwem dla nich, ale darem Boga dla kapłana który go duchowo pogłębia i uczy oswajać się z własną nadchodzącą śmiercią.

Zalecane piśmiennictwo
1. Doyle D., Hanks G., Cherny N., Calman K. [red.]:
Oxford Textbook of Palliative Medicine,
Oxford University Press, Oxford 2004
2. Twycross R., Wilcock A.:
Symptom Management in Advanced Cancer,
Third Edition, Radcliffe Medical Press, Oxon 2001
3. De Walden - Gałuszko K. [red.]:
Podstawy opieki paliatywnej,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004
4. Leppert W. Kozikowska J., Łuczak J. i wsp.:
Objawy ze strony układu pokarmowego
u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową,
Nowa Medycyna 2000; 97 (1): 18-39
5. Twycross R.:
Morfina w leczeniu bólu nowotworowego - informacja o leku dla chorych, rodzin i opiekunów,
Kutnowskie Zakłady Farmaceutyczne "Polfa" SA
6. DeVita T., Vincent Jr. [red.]:
Cancer, Principles and Practice of Oncology,
6th edition, Lippincott Williams and Wilkins,2001
7. Krzakowski M. [red.]: Onkologia Kliniczna,
Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2001.
8. Pazdur R., Coia R.L., Hoskins W.J., Wagman L.D. [red.]:
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach,
Sixth edition, PRR 2002

2006 Stowarzyszenie Wspierania Opieki Paliatywnej

www.wsparcie.com.pl
wsparcie@wsparcie.com.pl
opr. graficzne, skład: Tomasz Zarzycki
wydawca: Stowarzyszenie Wspierania Opieki Paliatywnej
Poznań, 2006
wydanie 2a, poprawione i rozszerzone "internetowe"

Ty także możesz zostać Wolontariuszem!
Jeżeli tylko:
dysponujesz wolnym czasem i chcesz go podarować innym
czujesz potrzebę niesienia pomocy ludziom chorym i ich rodzinom
chcesz więcej dowiedzieć się o sobie, rozwinąć swoje umiejętności bycia z drugim człowiekiem
chcesz zdobyć certyfikat wolontariusza medycznego i posiąść podstawy wiedzy paliatywno - hospicyjnej
chcesz pomagać w organizowaniu działań Stowarzyszenia Wspierania Opieki Paliatywnej
dołącz do nas!
do grona ludzi lubiących pomagać!

Umów się na spotkanie z Koordynatorem Wolontariuszy:
wolontariat@wsparcie.com.pl